原发性肝癌临床诊疗指南.docVIP

原发性肝癌临床诊疗指南

【临床表现】

1.有乙型、丙型病毒性肝炎史，部分病例有长期、大量饮酒史。

2.症状起病隐匿，早期可无症状出现(亚临床期)，部分病例通过普查或肝病定期随访而被发现。常见的症状有:肝区隐痛，上腹饱胀，食欲减退，乏力，消瘦，不明原因的低热，以及腹泻、黄疽、腹水、出血倾向等肝硬化的症状。

3.体征肝脏进行性肿大，上腹扣及肿块，质硬，表面光滑或凹凸不平，边缘不规则，有压痛，部分病例可见肝硬化体征，如蜘蛛痣、肝掌等。晚期有黄疽、腹水等。发生肺、骨等处转移时，有相应的体征出现。

【诊断要点】

1.有乙型或丙型肝炎史。

2.上腹隐痛，不明原因低热，上腹饱胀等消化道症状，上腹拍及肿块，质硬，有压痛，或有肝掌、黄疽、腹水等肝硬化体征。

3.辅助检查以下辅助检查可根据病情进行

（1）乙型及丙型肝炎抗原抗体系统检查:若阳性则提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他检查有助于原发性肝癌的诊断。

（2）甲胎蛋白(AFP)测定:AFP≥400μg/L，持续4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤，可诊断原发性肝癌。个别胃癌等消化道癌肝转移者，AFP亦可大于400μg/L，但转移性肝癌多无肝硬化，应注意鉴别。AFP大于正常而小于400ug/L者，有时见于活动性肝病，应作甲胎蛋白异质体检查，若扁豆凝集素结合型甲胎蛋白25%，应高度怀疑原发性肝癌的可能。

（3）B型超声:是首选的影像学检查方法，无创伤，可反复、多次检查。原发性肝癌的超声图像包括低回声、高回声和等回声，以低回声最常见，周围可见声晕。等回声与周围正常肝组织相似，病变范围较大时常易遗漏。B超可同时显示门静脉、肝静脉和胆管的正常解剖走行、受压移位等情况。门静脉或下腔静脉内有絮状回声提示有癌栓形成。

（4）电子计算机体层扫描(CT):原发性肝癌的病灶多呈低密度区，可同时增强扫描，更好地显示病变部位，有利于鉴别诊断。

（5）磁共振成像技术(MRI):T1加权图像多为低信号，T2加权图像多呈中等偏高信号。对鉴别原发性肝癌与局灶性结节增生、肝海绵状血管瘤等良性肿瘤，MRI优于CT（我院尚未开展此检查项目，必要时到上一级医院检查）。

（6）动脉造影（DSA）:经股动脉行腹腔动脉或肝动脉造影可以确定瘤的部位和性质，还可向肝动脉行化疗药物灌注和进行肝动脉栓塞（TACE）（我院尚未开展此检查项目，必要时到上一级医院检查）。

（7）细针穿刺或腹腔镜活体组织检查:对不能确立诊断而又高度怀疑原发性肝癌且不宜手术探查的病人，可在B超引导下行细针穿刺或腹腔镜活体组织检查。但两者均为侵入性检查，可能有一定的并发症发生，应慎用。

【治疗原则和方案】

1.手术切除手术切除仍然是延长肝癌病人生存期的首选治疗方法。适应症：全身情况较好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术;无远处转移；肝功能Child分级B级以上；影像学检查显示肿瘤局限于肝的一叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者。切除方法有规则件肝切除术和非规则性肝切除术。规则性肝切除术包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除等，不规则性肝切除术即局部切除。具体采取何种切除方法应根据肿瘤的大小、部位、肝硬化程度和病人自身情况等决定。

2.二期手术切除术前影像学检查或术中探查发现肿瘤较大，剩余肝脏偏小，一期切除困难，而又无黄疽、腹水者，经肝癌综合治疗，如肝动脉结扎（HAL）、经动脉化学栓塞（TACE）等，使癌肿缩小而离开重要的血管或剩余肝脏代偿性增大后，可行二期手术切除肿瘤。

3.复发性肝癌手术再切除首次肝切除术后残留隐性癌灶或剩余肝脏再发癌，病人全身情况允许且癌肿能切除者，可行手术再次切除甚至多次切除，能延长生存期。

4.肝癌破裂出血的紧急处理若病人全身情况允许，肿瘤能够切除及技术条件许可，应在积极抗休克的同时争取手术探查，行肝切除、HAL或纱布填塞止血，若判断肿瘤不能切除或全身情况差者可试行TAE止血。

5.原位肝移植术伴有肝硬化的小肝癌无血管癌栓且肝功能较差者，可到有条件的医院行肝移植术。

6.肝动脉结扎(HAL)、术中肝动脉栓塞(OHAE)及全植入式药物灌注置人泵(DDS)肝癌巨大，术中估计切除后剩余肝不能代偿者裂出血不能切除者，或一期切除困难者，可到有条件的上一级医院行HAL或OHAE。术中探查肝癌不能切除者，术后可经DDS泵化疗。

7.肝动脉化疗栓塞术(TACE)不能切除的大肝癌或肝内多发性肝癌，肝功能ChildB级以上者可考虑到上一级医院行TACE。此法疗效仅次于手术切除。

8.经皮穿刺无水酒精注射(PEI)对小肝癌可每周注射1-2次，每次1-5ml，5年生存率与手术切除相仿。

9.其他疗法对中晚期肝癌或不能切除者，可采用放射治疗、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗、超声聚能治疗等。