继发性高血压和原发性鉴别点.ppt

宁波市第一医院心脏中心

王胜煌（教授、主任医师）;一、概述;二、继发性高血压的常见病因;三、继发性高血压的常见临床特点;四、临床检查：实验室检查;四、临床检查：器械检查;五、继发性高血压的治疗;入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg、双侧腘动脉血压：110-80/60-50mmHg、踝肱指数：0.67。

化验检查：

空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L

血脂：总胆固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L

肾功能：BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L 甲状腺功能：正常

肌钙蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 风湿及自身抗体：均阴性

心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。

心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。

上腹部B超：肝光细密、余未见异常。

;2.入院诊断;3.治疗;多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？;顽固性高血压的原因：;查找有无影响顽固性高血压的危险因素;根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析：

该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。

入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。

在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。;检查结果：;主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄;修正诊断：;出院前相关指标：;;;双球囊扩张;球囊扩张后造影支架定位;支架释放后高压扩张支架释放后效果;图8.支架植入后造影;;???例二：;入院后相关化验检查：;辅助检查：心脏B超;;治疗经过：;肾动脉CTA;;;肾动脉狭窄：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。

原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。

临床表现：肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高

肾动脉狭窄诊断可能的线索：30岁前发生高血压、55岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、ARB/ACEI降压治疗后肾功能恶化。

治疗：药物治疗、介入治疗。

纤维肌性发育不良：为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。10-50岁女性多见（为男性4倍），在高血压人群中患病率为0.4%。肾动脉PTA为首选治疗方法。;病例三：;入院后治疗过程;心脏B超检查;入院第7天患者出现血压显著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降压。

第8天出现房颤伴快室率（110-150次/分）、频发室早，泵注可达龙300mg后心率减慢（70-100次/分，血压140/70mmHg）。

晚间17时30左右，监护显示血压230/120mmHg，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显，立即给予硝普钠降压治疗，数分钟后血压降至60/40mmHg，患者头晕、大汗淋漓，立即停用，数分钟后血压再次升至230/130mmHg（1小时内血压反复波动），改为硝酸甘油5mg泵注（血压波动仍十分显著），后请示王主任后，给予适量补液同时、根据血压调整硝酸甘油速度，给予安定镇静后患者睡眠3小时（血压大致正常），凌晨5时左右血压再次大幅波动，给予严密观察血压，根据病情考虑嗜铬细胞瘤，急诊行肾上腺增强CT。结果提示左侧肾上腺肿瘤，给予转至ICU继续药物治疗。;肾上腺增强CT;;病例四：;入院后治疗过程;肾上腺增强CT;;八、小结：;Thank

you

for

attending！