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二十一、血液透析质量管理与持续改进

评审标准与要点评价要素与方法

MQI.21.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标

准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比

例。

MQI.21.1.1【达到“C”级】

按照《血液透析室建设与管理指南》的各项1.医院具有省级卫生行政部门核准的诊疗科目。

要求，设置血液透析室，并开展腹膜透析治2.具备省级卫生行政部门批准设置的文件。

疗。3.无违法行为的记录。

4.开展腹膜透析治疗。

MQI.21.1.2【达到“C”级】

医师岗位设置。1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1)独立建制的血液透析室应当至少配备三名医师，并

实行三级医师负责制。

2)设置在相关科室内的血液透析室，由一名中级以上

职称医师专职负责血液透析室的日常工作，其医师

可由相关科室统一安排。

3)医师负责制订和调整患者透析方案、处理急慢性并

发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。

4)医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理，并

记录。

5)接受3～6个月上岗前专业培训。

2.医师岗位职责明确。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）

监管。

【达到“B/A”级】

除达到“C”要求外，还应

1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与

缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

MQI.21.1.3【达到“C”级】

护理人员岗位设置。1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1)配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等

配设血液透析室护士，每名护士负责患者数量不得

超过4名。