儿童感觉统合能力发展评定量表包含原始分与统一标准分转换表.docVIP

小朋友感觉统合能力发展评估量表

小朋友姓名:________性别:___年龄:____年级:____出生日期:________检查日期:________

小朋友重要问题或困难:

亲爱家长同志：小朋友学习能力，最重要是大脑和身体运动神经系统良好协调，要提高学习成绩和效率，必要先理解小朋友脑及生理发展，为此咱们设计了下面问卷，请家长依照小朋友平日体现认真填写。

依照小朋友状况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“经常2”、“总是如此1”画卷。题中若涉及多项，只要有一项符合就算。

从不这样

很少这样

有

时

候

经常如此

总是如此

一、

前庭功能

1

特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会晕。

5

4

3

2

1

2

喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

5

4

3

2

1

3

虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5

4

3

2

1

4

行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5

4

3

2

1

5

手脚笨拙，容易跌倒，拉她时仍显得笨重。

5

4

3

2

1

6

俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

5

4

3

2

1

7

爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5

4

3

2

1

8

不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。

5

4

3

2

1

9

喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5

4

3

2

1

10

经常自言自语，重复别人话，并且喜欢背诵广告语言。

5

4

3

2

1

11

表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪支手。

5

4

3

2

1

12

分不清左右方向，鞋子衣服经常穿反。

5

4

3

2

1

13

对陌生地方电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

5

4

3

2

1

14

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整顿自己环境。

5

4

3

2

1

二、

触觉防御

15

对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则胆怯。

5

4

3

2

1

16

胆怯到新场合，经常不久便规定离开。

5

4

3

2

1

17

偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

5

4

3

2

1

18

害羞，不安，喜欢孤单，不爱和别人玩。

5

4

3

2

1

19

容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

5

4

3

2

1

20

看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，胆怯恐怖镜头。

5

4

3

2

1

21

严重怕黑，不喜欢在空屋，处处要人陪。

5

4

3

2

1

22

早上懒床，晚上睡不着，上学前常回绝到学校，放学后又不想回家。

5

4

3

2

1

23

容易生小病，生病后便不想上学，经常没有因素回绝上学。

5

4

3

2

1

24

常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

5

4

3

2

1

25

换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常紧张睡眠问题。

5

4

3

2

1

26

独占性强，别人碰她东西常会无缘无端发脾气。

5

4

3

2

1

27

不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

5

4

3

2

1

28

过度保护自己东西，特别讨厌别人由背面接近她。

5

4

3

2

1

29

怕玩沙土、水，有洁僻倾向。

5

4

3

2

1

30

不喜欢直接视觉接触，常必要用手来表达其需要。

5

4

3

2

1

31

对危险和疼痛反映迟钝或反映过于激烈。

5

4

3

2

1

32

听而不见，过度安静，表情冷漠又无端嘻笑。

5

4

3

2

1

33

过度安静或坚持奇怪玩法。

5

4

3

2

1

34

喜欢咬人，并且常咬固定友伴，并无端碰坏东西。

5

4

3

2

1

35

内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

5

4

3

2

1

三、

本体感

36

穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

5

4

3

2

1

37

顽固，偏执，不合群，孤僻。

5

4

3

2

1

38

吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

5

4

3

2

1

39

语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

5

4

3

2

1

40

懒惰，行动慢，作事没有效率。

5

4

3

2

1

41

不喜欢翻跟头、打滚、爬高。

5

4

3

2

1

42

上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。

5

4

3

2

1

43

上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。

5

4

3

2

1

44

对小伤特别敏感，依赖她人过度照顾。

5

4

3

2

1

45

不善于玩积木、组合东西、排球、投球。

5

4

3

2

1

46

怕爬高，拒走平衡木。

5

4

3

2

1

47

到新陌生环境很容易迷失方向。

5

4

3

2

1

四、

学习能力（6岁以上填）

48

看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。

5

4

3

2

1

49

阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。

5

4

3

2

1

50

不专心，坐不住，上课常左右看。

5

4

3

2

1

51

用蜡笔着色或用笔写字