神一神三(高血压性脑出血临床路径表)卫生部格式.doc

神一神三(高血压性脑出血临床路径表)卫生部格式

高血压性脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断高血压性脑出血（ICD10：）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日天

日期

住院第1天

住院第2天

诊

疗

工

作

○询问病史和体格检查

○完成评估（Glasgow评分、NIHSS评分、洼田饮水试验、影像评估）

○完成病历书写

○筛选相关检查

○明确诊断□○明确中医诊断及证候

□○上级医师查房

□○分析检查结果

□○进行必要的深入检查

□○完成评估（Glasgow评分、NIHSS评分）

□○明确下一步诊疗计划

□○完成上级医师查房记录

医

嘱

长期医嘱：

□○神经科常规护理

□○饮食医嘱

□○血压监测

□○并发症管理

□○伴发病管理

□○阳类证治疗/阴类证治疗

□○止血药

临时医嘱：

□○血常规、急诊生化、凝血三项□○尿常规、粪便常规+潜血

□○生化（肝肾功能、血脂、离子、血糖、糖化血红蛋白）□○胸片

○心电图

选查口○头颅MRI+MRA(或CTA)口○急诊全脑血管造影□○腹部B超、泌尿系B超

必要时口○急诊手术治疗

长期医嘱：

□○神经科常规护理

□○饮食医嘱

□○血压监测

□○并发症管理

□○伴发病管理

□○阳类证治疗/阴类证治疗

□○止血药

临时医嘱：

□○复查必要的检查

□○必要时复查头颅CT

□○必要时DSA

□○必要时相关科室会诊

□○针灸/传统疗法/特色疗法

□○物理治疗/康复治疗

中药处方

□○中医辨证治疗

□○中医辨证治疗

并发症处理

□有

□无

□有

□无

中药处方

□○中医辨证治疗

□○中医辨证治疗

并发症处理

□有

□无

□有

□无

对症治疗

□○有

□○无

□○有

□○无

护理

工作

□○病情监测

□○进行疾病宣教

□○执行相关医嘱

□○病情监测

□○进行疾病宣教

□○执行相关医嘱

病情

变异

记录

□○无□○有，原因：

1．

2．

□○无□○有，原因：

1．

2．

签名

主管护士签名：

时间：

主管护士签名：

时间：

主管医生签名：

时间：

主管医生签名：

时间：

日期

住院第7～天

出院

具体日期：_______年_____月____日

诊

疗

工

作

□○上级医师查房

□○分析检查结果

□○评估（Glasgow评分、NIHSS评分）

□○完善治疗方案

□○完成查房记录

□○若需要则其手术，则转入围手术期

如果患者可以出院：

□○通知出院处

□○通知患者及其家属明天出院

□○向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□○通知出院处

□○向患者及家属交代出院后注意事项。

□○将出院记录交给患者

□○出院带药

□○如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

医

嘱

长期医嘱：

□○神经科常规护理

□○饮食医嘱

□○血压监测

□○并发症管理

□○伴发病管理

□○阳类证治疗/阴类证治疗

临时医嘱：

□○复查必要的检查

□○针灸/传统疗法/特色疗法

□○物理治疗/康复治疗

如果患者可以出院：

□帮助病人办理出院手续、交费等事项

□出院指导

长期医嘱：

□○停长嘱

临时医嘱：

□○今日出院

中药处方

□○中医辨证治疗

并发症处理

□有

□无

对症治疗

□○有

□○无

护理

工作

□○病情监测

□○进行疾病宣教

□○执行相关医嘱

□○帮助患者办理出院手续、交费等

□○饮食

□○出院随访宣教

病情

变异

记录

□○无□○有，原因：

1．

2．

签名

主管护士签名：

时间：

主管护士签名：

时间：

主管医生签名：

时间：

主管医生签名：

时间：