北京市三级医院评审标准实施细则(医院感染部分).docxVIP

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北京市三级医院评审标准实施细则〔医院感染部分〕

(二级医院参照执行)

QMI.14 医院感染和治理与持续改进

[概述]

每当病人及家属、员工、其它方面的人员在进入医院时都有可能被别的病人的病原体的侵袭，医院感染治理与持续改进目的是监测、预防、掌握感染的发生。实行有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危急程度尽可能削减到最低限度。

在医院感染治理方面，不仅需要每个临床工作人员的努力，还须变成为有组织的整体活动。对于病人不仅是由直接的临床行为所致，还有饮食、水及包括设备设施，这个广泛含意也就包含了院内整个环境、医院全部范围内活动的过程，都将成为医院感染治理的监察点。

医院感染治理质量是医院质量治理方案的重要组成部份。

医院的感染掌握打算是打算于其功能任务、床位与员工数量、就诊病人数而异。

有效的打算一般应包括：有明确的监测领导组织、有恰当的政策和程序、员工教育和整个机构的布效协调与协作。

QMI．14．1 评价落实卫生部公布的《医院感染治理标准》、《消毒治理方法》状况

QMI．14．1．1 将本院对医院感染治理所实行的方针、对策、相关技术编成指南(手册)，用以标准地开展本项工作。

[考核与评价的方法与要点]

将医院对感染防止所实行的方针、对策、相关技术编成指南(手册)，能够定期进展修订(要记录修订年月日)。在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。

在手册中有标准的预防标准，感染途径预防标准(如：空气、飞沫、接触预防标准)的内容。

对手册中的标准要进展适时修订，以利，学依据为依据，进展必要的争论，制定有能够被快速推广的相应的具体措施。

QMI．14．1．2 建立与完善医院感染治理信息系统。

[考核与评价的方法与要点]1．建立与完善医院感染治理信息系统，与HIS系统联网运行。

评价医院感染治理信息系统对医院感染治理模式的持续改进、工作效率提高的影响程度

评价医院感染治理信息系统能否实时动态地反映影响医疗质量安全的各种因素。

评价医院感染治理信息系统能否实时动态地为临床科室供给医院感染治理信息询问效劳

假设尚未建立医院感染治理信息系统者，应依据的功能与任务，着手进展“医院感染信息系统的需求分析”打算信息的治理的架构和计算机根本应用学问技能的教育与培训的预备工作。QMI．14．2 评价建立院、科两级医院感染治理组级，以及人力资源配置状况

[提要]

医疗机构应把“医院感染治理”作质量治理的重点之一。要依据法规的要求建立院、科二级医院感染治理组织与配置适宜的医院感染治理专业人员，其取决于其功能、任务、床位与员工数量、

就诊病人数而异。具备有开展工作的所需的相关支持与保障。QMI．14．2．1 建立、健全院、科两级医院感染治理组织。[考核与评价的方法与要点]

院级医院感染治理组织应由院长(或业务副院长)主持工作，由与医院内感染相关的各个部门的代表和医院治理者、感染治理负责人组成的委员会。

院、科两级医院感染治理组织定期召开工作会议(医院：至少每半一次，科室：至少每季度一次)，有记录(重点是查整改措施的落实状况)。

医院将“医院感染”工作纳入全院质量治理与持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措施。

医院各相关部门(院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室)在医院感染治理工作中职责分工明确，实地评价履职的实际状况。

各个临床与医技科室的医院感染治理小组由科主任负责，由相关的人员组成，并能建立相关的记录文件。

结合医院的实际需要状况与力量开展适宜的科研活动(三甲医院)。

医院感染的信息治理应纳入医院治理计算机(HIS)系统中，支持可以直接采集相关信息，并确保信息的真实性与牢靠性。

QMI.14.2.2建立健全医院感染治理部门，具有开展工作必需的专业人员及相关支持保障

[考核与评价的方法与要点]