内科学 第二篇第七章肺结核.ppt

*鉴别诊断(Differentialdiagnosis)COPD：与纤维空洞性肺结核鉴别，可合并*鉴别诊断(Differentialdiagnosis)支气管扩张：结核后支气管扩张结核性支气管扩张*诊断方法

(Diagnosticmethods)1、病史和症状体征（1）症状体征情况：可以没有特异性，典型结核中毒症状及明确的发展过程有重要的参考意义；体征价值有限。（2）诊断治疗过程：一定要完整记录诊断情况，特别是是否排菌、药物种类、剂量、时间及是否规律用药，尤其是复治患者。（3）肺结核接触史：，确认患者的。接触环境、时间、密切程度病情、排菌及治疗情况*诊断方法

(Diagnosticmethods)2、影像学诊断-重点X线检查：提倡做胸部正侧位—CT?可以发现早期轻微病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、伴随影像；由此判断病变性质、活动性、空洞特点。特点：多发生于、等通气良好的叶段，密度不均匀、边缘欠清、变化较慢，可形成空洞和播散病灶。上叶尖后段下叶背段*诊断方法

(Diagnosticmethods)CT检查：易发现隐蔽病灶及微小病变；明确纵隔淋巴结有无肿大；有利于鉴别、引导穿刺、引流及介入性诊断治疗。*诊断方法

(Diagnosticmethods)纤维硬结钙化病灶：斑点、条索或结节密度较高边缘清晰↙*诊断方法

(Diagnosticmethods)浸润性病灶：云雾状阴影密度较淡边缘模糊↙↙↖↗↖↗*诊断方法

(Diagnosticmethods)干酪样病灶密度较高浓淡不一可以有空洞↘*诊断方法

(Diagnosticmethods)活动性病变：非活动性病变：病变在未达到完全增殖或纤维钙化时渗出性或渗出增殖性病灶干酪样肺炎干酪样病灶空洞（除净化空洞外）增殖性病变纤维包裹紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等*诊断方法

(Diagnosticmethods)3、痰菌检查-重点：必须做由于患者排菌具有间断性和不均匀性，因此需要不同时间段、反复多次查痰无痰患者可做诱导痰：3%~5%盐水雾化吸入20分钟警惕可能导致气管痉挛必要时吸入支气管扩张剂*诊断方法

(Diagnosticmethods)涂片做抗酸染色：齐-尼法阳性结果至少需要5000~10000个菌/ml痰菌量少可沉淀集菌我国非结核性分枝杆菌很少见→*诊断方法

(Diagnosticmethods)培养：金标准，更敏感，可做药敏和菌种鉴定时间较长，一般2~6周出结果，8周后无菌才报告阴性BACTEC方法检查的是代谢物，价值下降。噬菌体法：可靠性最差。药敏测定其他的PCR、核酸探针、血清学抗体检测等方法尚待完善。*诊断方法

(Diagnosticmethods)4、支气管镜检查可做涂片、培养及病理检查对支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断价值大其他辅助检查血常规血沉*结核菌素试验(Tuberculintest)目前已通用结核菌纯蛋白衍生物PPD-RT230.1ml(5IU)左前臂皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径5mm为阴性5~9mm为弱阳性10~19mm为阳性20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性*结核菌素试验(Tuberculintest)对婴幼儿的诊断价值较大：3岁以下强阳性2年内从10mm增加至10mm以上+增加≥6mm免疫抑制、细胞免疫系统缺陷患者或年老体衰者的结素反应可为阴性。强阳性反应常表示为活动性结核病。如无反应，可在一周后再用5IU(产生结素增强效应)，如仍为阴性，大致可除外结核感染。*重点：诊断程序

(Diagnosticprogramme)1、可疑症状者：2、是否结核：3、判断活动性：4、判断排菌：咳嗽持续2周以上、咯血、结核中毒症状，有接触史或肺外结核?照片、查痰；不典型肺部阴影者?查血沉、结核抗体、PPD试验、胸部CT，反复查痰?难以确定者，抗炎2周后复查；胸片、CT、血沉、PPD、痰菌；抗酸染色、培养。*重点：诊断程序

(Diagnosticprogramme)5、是否耐药：6、明确初、复治：药敏试验询问病史*结核分类标准

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