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住院（站）医疗文书首页

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服务机构：峨岭镇计生服务站医疗保险号第次住院（站）

住院（站）号文书号

姓名性别出生日期年月日年龄婚姻状况

职业出生地省（市）县民族国籍身份证号

工作单位电话邮编

户口地址邮编

联系人姓名关系地址电话

入院（站）科别病室年月日时

入院（站）时情况：□（1、正常2、一般3、急4、危）

转科情况：出院（站）科别病室年月日时住院（站）天

门（急）诊措施或诊断：

入院（站）措施或诊断：入院（站）后确诊日期年月日

出院（站）情况

ICD-10

出院（站）诊断落治好未死其

编码

实愈转愈亡它

采取的措施或主要诊断：

其他诊断：

并发证（含术后、麻醉）

院（站）内感染名称

损伤和中毒的外部原因

手术日期手术名称麻醉切口手术医师

病理诊断：

过敏药物：血型：

抢救次成功次随诊：□（1、是2、否）随诊期限：尸检：□(1、是2、否)

住院（站）费用（元）：总计：床位西药中药检查

治疗放射手术化验

输血输氧接生其他

示教对象：□（1、是2、否）文书质量：□（1、甲2、乙3、丙）

科主任主治医师住院医师实习医师编码号

出院(站)记录

服务机构名称：峨岭计生站床号:住院号:文书号:

姓名:性别:年龄:

入院(站)日期:年月日时

出院(站)日期:年月日共住院(站)天

主诉:

入院(站)情况:

入院(站)诊断:

诊疗经过(服务经过):

出院(站)情况:

出院(站)诊断:

出院(站)医嘱:

复诊或随防时间

其它:

医师签名: