产科危重症病例评审课件.pptx

产科危重症病例评审

病例摘要1.女，37岁，已婚。2.因“停经39+3周，不规则腹痛3小时余，二次剖宫产术后11年”于2023年02月06日入院

现病史患者平素月经规则，末次月经2022年05月06日，预产期2023年02月10日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期在我院产检，给予按高危孕产妇管理，在我院共产检6次，唐氏筛查低风险，四维彩超未见明显异常，未做无创DNA，余未发现异常（未见报告单），胎动如常。电话叮嘱患者及时产检，患者拒绝，告知辖区负责人追踪。患者于2月1日来我院产检，考虑患者为两次剖宫产，建议患者立即住院及时终止妊娠，并告知患者利弊关系，患者表示回家收拾东西再住院。患者今停经39+3周，于18时出现不规则腹痛，无阴道流液，未重视，于20时许自觉腹痛加重，立即至我院就诊，急诊拟“先兆临产”收治住院，病程期间，患者无头晕眼花，精神、食纳、睡眠可，胎动如常，大小便正常，体重随孕周增加。

既往史于2009年、2012年在外院行剖宫产术。平素体健，否认肝炎结核等传染性疾病史，否认糖尿病、高血压、心脏病史。月经婚育史，13岁，7天/30天。本次末次月经2022-05-06。孕4产2.

体格检查T：36.7℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：158/88mmHg；神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，89次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，见可疑性病理性缩腹环，宫高30cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未触及。骨盆内测量可，颈管消失60%，宫颈口开1.5cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。宫颈质地软，宫口朝向居中，BISHOP评分6分。

辅助检查2023-02-01产科（单胎）+胎儿生物物理相评分宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位（枕左横）。羊水量正常范围，内透声可。胎盘成熟度II级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物理评分8分。

初步诊断1.先兆临产2.先兆子宫破裂(？)3.剖宫产史的妊娠4.孕4次5.产2次6.孕39周(+3天)

鉴别诊断1、盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B超及详细查体可鉴别。2、腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性，B超及详细查体可鉴别。3、妊娠合并阑尾炎：支持点：下腹痛，腹痛剧烈；不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B超及详细查体可鉴别。

诊疗计划1、妊娠风险评估分级：橙色（较高风险），按较高风险孕产妇监护；2、宫颈成熟度BISHOP评分6分；3、立即开通绿色通道，二级护理、禁食、陪护一人；4、完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等术前检查。5、硫酸特步他林0.25mg皮下注射；6、急诊备皮、导尿、行剖宫产终止妊娠。术前通知新生儿科医师及麻醉科医师；7、VTE评分0分，为低危，予以深静脉血栓基础预防，注意住院期间的护理，避免脱水与不必要的制动，患者教育。

诊治经过入院后给予硫酸特步他林0.25mg皮下注射抑制宫缩，开通绿色通道，完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等术前检查，急诊备皮、导尿、行剖宫产终止妊娠。术前通知新生儿科医师及麻醉科医师。启动子宫破裂应急预案。

术前诊断1.先兆临产；2.先兆子宫破裂(？)；3.剖宫产史的妊娠；4.孕4次；5.产2次；6.孕39周(+3天)。

术中情况于2023年02月06日22:00在腰硬联合麻醉麻醉下行子宫修补术+其他剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术+盆腔粘连松解术+亚甲兰膀胱灌注术。手术经过：1.术前已通知新生儿科医师到场，麻醉成功后，患者平卧于手术台上，常规消毒手术野，铺无菌单。取耻骨联合上3cm纵行切口，切口长约10厘米，切去原疤痕，依次切开腹壁各层至腹腔，见大网膜与左侧腹壁粘连，粘连范围约2*3*2cm3，探查：见子宫已完全破裂，胎儿已在腹腔内，于22时10分以足位取出一男性活婴，重3050g，外观无明显畸形，心率50次/分，呼吸慢，不规则，四肢松弛，立即在新生儿科医师指导下行新生儿窒息复苏：立即气管插管下吸痰，吸出大量胎脂，再次评估，心率仍为50次/分，在气管插管下行正压人工通气配合胸外按压60秒后，心率120次/分，血氧饱和度98%，呼吸不规则，四肢青紫、屈曲（5分钟Apgar评分6分），新生儿科医师建议转新生儿科治疗，立即携氧护送至新生儿科。2.子宫下段已完全破裂，破裂至两侧角部近阔韧带处，并向下延裂约4cm至宫颈处，胎盘胎膜娩出完整，反复查看胎盘，可见胎盘处一T型节育环，宫体注射催产素20u