单位基本情况.doc

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单位基本情况

1单位基本信息

单位名称：

法定代表人（或负责人）：电话：

单位地址：省（市）市（区、县）镇（乡）

及街（道、路）号，邮政编码：

联系人：电话：

传真：E-mail：

辐射安全许可证号：

许可种类与范围：

2辐射安全与防护

辐射安全与防护管理机构名称：负责人：

学历：专业：电话：

辐射工作人员数量：

（其中：取得相应级别培训合格证人数： 在有效期内 人数）

（其中：个人剂量监测人数： ）

3放射源及射线装置

在用放射源：总数 枚，其中Ⅰ类 枚，Ⅱ类 枚，Ⅲ类 枚，Ⅳ类 枚，Ⅴ类 枚。

废旧放射源：Ⅲ类及以上 枚，处理计划及资金落实情况： ；Ⅳ类及以下 枚，未知活度 枚；处理计划及资金落实情况： ；在用射线装置：总数 台，其中Ⅰ类 台，Ⅱ类 台，Ⅲ类 台。

4管理系统应用情况

辐射工作单位信息是否录入管理系统： ，信息是否准确、完整： 。

单位盖章或负责人签字：填写日期：。

电子辐照加速器监督检查表

1基本情况

加速器基本信息

装置编号 型号 类型

射线最大能量

束流功率

生产厂家

2 安全防护设施运行情况

序号

项目

检查内容

设计建造

运行状态

备注

1*

A出入口控制

入口电离辐射警示标志

2*

入口加速器工作状态显示

3*

加速器厅门联锁钥匙开关

4

电视监控系统

5*

门内紧急开门按钮（指示、说明）

6

紧急出口标志

7*

应急照明

8*

B安全联锁

控制台和加速器厅门同一把钥匙

9*

门与束流控制联锁

10*

门与加速器高压触发联锁

11*

灯光和声音报警与加速器联锁

12

固定式辐射剂量监测仪与门联锁

13*

传输系统与束流联锁

14*

火灾报警仪与通风联锁

15*

通风系统与加速器联锁

16*

人员通道2～3道防误入装置（光电、

红外等）

17*

货物进出通道2～3道防误入装置

18

控制台上有复位确认按钮

19*

联锁触动停机后须人工复位才能重启

加速器

20*

清场巡更系统

21*

C

紧急

控制区内有紧急停机按钮

22

按钮位置醒目及说明指示

23*

停机

装置

紧急停机按钮的自锁及复位

24*

控制台有紧急停机按钮

25

D监测设备

控制区内固定式辐射剂量监测仪

26*

个人剂量报警仪

27*

个人剂量计

28*

便携式辐射监测仪器仪表

29

E

其他

灭火器材

注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划

√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。

3管理制度

序号

项目

检查项目

成文制度

执行情况

备注

1

A

综合

辐射安全管理规定

2

安全防护设施的维护与维修制度

（包括机构人员、维护维修内容与频度、重大问题管理措施、重新运行审批级别等）

3

B

场所

场所分区管理规定

4

加速器操作规程

5

C

监测

监测方案

6

监测仪表使用与校验管理制度

7

D

人员

辐射工作人员培训/再培训制度

8

辐射工作人员个人剂量管理制度

9

E

应急

辐射事故应急预案

10

F

三废

放射性“三废”管理规定

4法规执行情况

序号

检查内容

检查结果

有/

是

无/

否

备注

1

许可证

1.1

持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更

如有：变更后是否办理许可证变更手续

1.2

持证单位是