化疗药物渗漏PDCA循环分析.pptx

化疗药品渗漏PDCA循环分析化疗药物渗漏PDCA循环分析第1页

汇报内容1、事件概要2、原因分析3、整改情况化疗药物渗漏PDCA循环分析第2页

案例回顾某医院某天下午，护士长查房时，发觉一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了解得知：患者中午在输化疗药品（紫杉醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀，肿胀范围3cmx4cm，当班护士查看后，马上更换另一侧手臂重新穿刺输液，并给予冰敷等对应处理办法。化疗药物渗漏PDCA循环分析第3页

事件调查What:化疗药品外渗When:5月20日中午14:00Where:肿瘤科Who:A1班护士How:化疗药品输注过程中发生渗漏后续处理:发生渗漏后，汇报医生，按化疗药品外渗流程处理，并按不良事件汇报程序上报护理部化疗药物渗漏PDCA循环分析第4页

鱼骨图分析化疗药品渗漏人员原因无化疗药物警示标识未严格执行分级护理制度无化疗药品渗漏应急预案频繁更换陪同安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未通知置管必要性经济条件差拒绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其它材料制度PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不妥专业知识缺乏护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不了解渗漏严重性血管条件差了解力差化疗药物渗漏PDCA循环分析第5页

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住院患者化疗药品渗漏原因柏拉图分析项目原因影响次数累计百分比次X坐标轴10%0.166662穿刺部位选择不妥4032%0.333333巡视不及时3560%0.54留置针留置时间长2580%0.666665频繁更换陪同1592%0.833336未严格执行分级护理制度10100%1化疗药物渗漏PDCA循环分析第7页

圈出真因化疗药品渗漏人员原因无化疗药物警示标识未严格执行分级护理制度无化疗药品渗漏应急预案频繁更换陪同安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未通知置管必要性经济条件差拒绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其它材料法律PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不妥专业知识缺乏护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不了解渗漏严重性血管条件差了解力差化疗药物渗漏PDCA循环分析第8页

对策实施㈠P化疗药物渗漏PDCA循环分析第9页

对策实施㈡化疗药物渗漏PDCA循环分析第10页

对策实施㈡对策实施㈢化疗药物渗漏PDCA循环分析第11页

谢谢各位领导、老师聆听化疗药物渗漏PDCA循环分析第12页