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产科危重症病例评审

病例摘要

1.患者女，20岁，已婚.

2.因“停经39+1周，规则腹痛3小时余”于2023年12月29日17:27入院。

现病史、既往史

患者平素月经规则，末次月经2023年03月30日，预产期2024年01月04日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4+月感胎动持续至今，于2023年06月21日在本院建档，孕产妇妊娠风险评估分级为绿色(低风险)，按低风险孕产妇管理。孕期不定期产检，共10次，均在我院产检。唐氏筛查低风险，未做无创DNA，二次四维彩超均提示胎儿右肾盂分离，OGTT实验正常，GBS阴性，余未发现异常，胎动如常。否认有吸烟病史，患者于今日03时左右出现下腹部疼痛，呈不规则，于14时左右出现规则腹痛，遂至我院就诊，门诊拟“妊娠监督（临产）”收治住院，病程期间，患者无头晕眼花，精神、食纳、睡眠可，胎动如常，大小便正常，体重随孕周增加。

现病史、既往史

否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、高血压等疾病，否认外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。

月经婚育史，14岁，5天/29天。末次月经2023年03月30日。孕2产0。

体格检查、辅助检查、诊断

体格检查：T：36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg；[专科情况]疼痛评分（NRS）：1分。神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，77次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高34cm，腹围105cm，胎心左下腹闻及，148次/分，规则。肝脾肋下未触及。专科情况：骨盆内测量可，颈管消失100％，宫口开3.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。宫颈质地软，宫口朝向居中，BISHOP评分8分。

辅助检查：2023-12-29产科（单胎）+胎儿生物物理相评分宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位（枕右后）。胎儿右侧肾盂分离，建议进一步产前诊断咨询。羊水量正常范围，内透声可。胎盘成熟度II级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物理评分8分。

入院诊断：1.妊娠监督(临产)；2.孕2次；3.产0次；4.孕39周(+1天)。

诊治经过

入院后完善相关检查：三大常规、生化、凝血功能、感染性疾病筛查等。黄色（一般风险‭）‬，按一般风险孕产妇监护。

20：18行椎管内置管止痛术。

21：55行人工破膜术。

2023年12月30日00时22分肩难产分娩出一男性活婴，重4800g，阿氏评分9分，羊水清，胎盘娩出完整,胎膜粘连。

00：30电话通知科主任，汇报产妇情况：宫颈3点钟方向裂伤4cm，左侧会阴侧切口阴道壁裂伤至穹隆，予以薇乔间断缝合，产妇血压下降，测血压86/40mmHg,心率140次/分，目前产妇面色苍白，口唇苍白，预估总出血量约1500ml。

00：35建立第二条静脉通道乳酸钠林格注射液1000ml快速滴住，予以吸氧，留置导尿，心电监护，测血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度监测，急查血常规、血凝五项、血气分析、输血前检查，立即申请去白细胞悬浮红细胞4U，血浆400ml，冷沉淀4U

00：40启动院内急救小组，与患者家属沟通病情，告病危，告知产后出血相关风险。

诊治经过

02：56重症医学科医生会诊后给予多巴胺注射液微量泵入，滴速:5ml/h，输注。

目前诊断

1、产后出血；

2、阴道裂伤；

3、宫颈裂伤；

4、产伤性阴道后穹隆裂伤；

5、巨大儿难产；

6、头位顺产；

7、单胎活产；

8、胎膜粘连；

9、孕2次；

10、产1次；

11、孕39周(+2天)。

目前情况及处理

患者神志清，无头晕乏力心悸，阴道未见鲜红色血性液体，精神、饮食及睡眠可，留置导尿，引流通畅，大便未解。查体：T36.7℃P76次/分R20次/分Bp109/70mmHg，神志清楚，结膜稍苍白，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，宫底脐下2指，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。目前继续予以缩宫素收缩子宫治疗，蔗糖铁注射液营养支持治疗，注意腹痛及阴道出血情况。

出院诊断

1、产后出血；

2、阴道裂伤；

3、宫颈裂伤；

4、产伤性阴道后穹隆裂伤；

5、巨大儿难产；

6、头位顺产；

7、单胎活产；

8、胎膜粘连；

9、孕2次；

10、产1次；

11、孕39周(+2天)。

医疗服务基本要素的评审

1、入院

当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症筛选标准”？

不符合

到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？

没有

从到达医院后至收住院期间是否有延误？为什么？

没有

2、诊断

首诊时对病人状况了解是否正确、充分和全面？包括：

(1)病人病史、症状、