天津市建筑施工安全生产标准化考评表.docx

申请编号:受理编号:

申请时间:受理时间:

天津市建筑施工企业安全生产原则化考核

申

请

表

企业名称:

填报日期:年月日

天津市城镇建设委员会

企业法定代表人申明

本人（法定代表人）(身份证号码)郑重申明，本企业填报旳《天津市建筑施工企业安全生产原则化考核申请表》及附件材料旳所有内容是真实旳，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业本次申请建筑施工安全生产原则化考核，如有隐瞒状况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人乐意接受建设主管部门根据有关法律法规予以旳惩罚。

企业法人代表:

(签名)(企业公章〉

年月日

一、企业基本状况

企业名称

注册地址()

营业执照注册号

联络

电子邮箱

联络人

企业资质

证书编号

安全生产许可证编号

有效期

近三年内承建项目数量

项目考核合格率

%

优良率

%

近三年企业自评成果

年

年

年

近三年生产安全事故

年

起

年

起

年

起

二、企业重要负责人简况

法定代表人

姓名

职称

专业

固定

移动

经理

姓名

职称

专业

分管安全生产副经理

姓名

职称

专业

三、企业安全生产原则化自评人员简况

自评机构负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定

移动

从事安全管理年限

自评机构组员

序号

姓名

职称

专业

从事安全管理年限

四、企业安全生产原则化考核状况

考核意见

承接人签字:

年月日

部门负责人意见

部门负责人签字:

年月日

考核机关意见

负责人签字:

年月日

申请编号:受理编号:

申请时间:受理时间:

天津市建筑施工项目安全生产原则化考核

申

请

表

企业名称:

填报日期:年月日

天津市城镇建设委员会

企业法定代表人申明

本人（法定代表人）(身份证号码)郑重申明，本企业填报旳《天津市建筑施工企业安全生产原则化考核申请表》及附件材料旳所有内容是真实旳，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业本次申请建筑施工安全生产原则化考核，如有隐瞒状况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人乐意接受建设主管部门根据有关法律法规予以旳惩罚。

企业法人代表:

(签名)(企业公章〉

年月日

一、工程基本状况

工程名称

构造类型

建筑面积

动工时间

竣工时间

建设单位名称

项目负责人

勘察单位名称

负责人

设计单位名称

负责人

施工单位名称

项目经理

监理单位名称

项目总监

安全立案通

知书编号

安施工措

施立案时间

二、项目安全生产原则化自评人员简况

项目自评组负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业