护理安全管理幻灯片.ppt

护理不良事件

自愿报告系统

的建立护理安全管理-16

病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心护理安全管理-16

全球面临患者安全问题的挑战2004年WHO—患者安全世界联盟护理安全管理-16

患者安全——世界性重要议题美国据美国医学研究所1999年的报告，1999年美国约有44，000—98，000例住院病人死于医疗差错，医疗差错导致病人死亡人数高于交通事故（43，458）、乳腺癌（42，297）、AIDS（16，516），到死亡原因的第八位。英国英国卫生部（TheUKDepart-mentofHealth）在2000年报告“一个有记忆的组织（Anorganisationwithamemory）”中，估计住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件。德国每年医疗事故10万起，其中2.5万起事故导致患者死亡。欧洲医疗质量专题调查委员会（Europe’sWorkingPartyonQualityCareinHospitals）2000年估计，在欧洲的医院，每10个患者就有一个患者遭受可预防的伤害以及医疗护理相关的不良后果。护理安全管理-16

患者安全——世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）护理安全管理-16

患者安全——世界性重要议题卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别给药错误（包括剂量错误、途径错误）操作失误发生压疮管道脱出病人跌倒坠床服务态度不好引发纠纷等护理安全管理-16

患者安全——世界关注美国前总统布什在2003年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。2006年美国医疗保险开支3700亿美元，2008年10月出台医改新定—“医疗保险”拒赔“医疗失误”护理安全管理-16

患者安全——世界关注美国医疗机构评审联合委员会JCAHO2005年提出病人安全目标1.提高患者识别的准确性2.建立医务人员之间的有效沟通3.提高用药的安全性4.提高输液泵使用的安全性5.减少医院感染的危害，遵循手部卫生指导方针6.保障患者治疗的连贯性7.减少传染病对人群的危害护理安全管理-16

患者安全——国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标护理安全管理-16

护理不良事件由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件零缺陷是护理安全管理的理想追求护理安全管理-16

构建良性安全文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验护理安全管理-16

构建良性安全文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”

“相同的错误多次发生”。仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范护理安全管理-16

构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件医疗机构的安全性问题传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。护理安全管理-16

构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况