护理文书书写规范幻灯片.pptVIP

护理文书书写规范;;;;;;1、体温单

2、长期医嘱单

3、临时医嘱单

4、护理记录单

5、新生儿护理记录单

6、产科新生儿护理记录单

7、重症监护病房护理记录单

8、手术清点记录

9、单项监测记录单

10、血糖监测记录单;1.整体护理大病历（2份/月教学、查房用）

2.护理评估单[取消≠不评估]（作为护士评估指南）

3.交接记录单

4.护理措施（压疮、跌倒评估等）执行记录单

5.巡视单等（翻身、氧疗记录等）

6.血液净化治疗记录单;

1.表格日期、时间格式:

采取24小时制记录。

上午08:00中午12:00

午夜00:00凌晨01:00。

第一页填写年、月、日，几时几分;

转天或转页记录月、日，几时几分;

其他只记录几时几分。

;七、护理记录单的填写方法;

5.静脉置管：

穿刺部位有无异常

敷贴情况、

导管外露长度

在位、通畅与否。;七、护理记录单的填写方法;9.入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物

口服的各种食物和饮料

经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

;10.出量：

患者的排泄（大小便）量

呕吐量

咯血量

痰量

胃肠减压液量

胸腹腔抽出液量

各种引流量等;11.出入量总结：

出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次

将总量记录在体温单前1日相应的栏目内

灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量

液体以毫升为单位记录;护理记录单记录内容;;病情变化随时记录：;首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项

输血护理观察记录体现三个点的内容

1、输血开始时：输血开始时间及输血品种、输血量

2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应

3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应;体温测量的频率;护理文书书写规范11;护理文书书写规范11;注意点：;ThankYou!;谢谢聆听！