保险理赔领域职务犯罪的特点、原因和预防对策.docx

保险理赔领域职务犯罪的特点、缘由和预防对策

保险理赔作为保险业务处理程序的最终环节，是保险公司经营的重要环节，是评估其他工作效率的最正确手段。多年来，保险理赔问题始终是困扰着中国保险监管者和经营者的“头疼大事”，也是滋生贪污、骗取或索取保险理赔费职务犯罪案件的土壤。案件的不断查处虽然打击了犯罪，震慑了犯罪分子，但在办案中觉察的保险理赔中存在的问题也困扰着办案人员。为此，我们进展了专题调研，对历年来保险理赔领域职务犯罪的发案状况进展了认真的分析，并针对存在的问题提出了相应的预防对策，以期到达“标本兼治”的目的。

一、保险理赔职务犯罪的特点

〔一〕犯罪人员以中青年为主，文化程度较高。被查处人员年龄在30至45岁之间，文化程度全都在大专以上。

〔二〕罪名集中于贪污、挪用公款和贿赂犯罪。作案手段主要有以下三种：

1、虚假理赔

包括三种情形，一是编造案件，套取保险理赔金。个别

保险业务员与业务分管领导相勾结,或者是在主管领导的指使筹划下,虚构事故勘查鉴定结论,进展虚假理赔,侵吞公款。有的保险公司哄骗上级主管部门,套取虚假理赔款,存入单位私设的“小金库”被集体私分或挪用。2023年12月18日至2023年11月16日止，原任中国人民财产保险股份南丹支公司经理廖海丹，副经理张明军、宋东风，综合部经理黎祖雄，经理助理罗军、陆思洲六人利用职务之便，以辖区内个别村庄患病冰雹灾难以及泥石流出险等为由，制造假赔案件，共虚构保险赔案六起，套取保险理赔金304757

元，其中廖海丹分得赃款136122.94元、张明军分得

114822.94元、宋东风分得107247.94元、黎祖雄分得

41175元、罗军分得33175元、陆思洲分得23400元。

二是实际赔付与做帐两套依据，侵吞套出局部的差额款。当保险事实发生后，从业人员在赔付上与索赔方讨价还价后，开具一份赔付依据进展理赔，而在企业内部却夸大受损事实，开具另一份超出实际赔付的依据在财会做支出帐，从中套取赔付差额款。如某企业的吊车在某保险公司投保后，在作业中因驾驶员操作失误，致使吊车支架撞死一施工人员。在赔付时，保险公司开具一份8950元赔款依据，以了结赔付。而保险从业人员依据领导的旨意，重开具了一份22950元的赔款依据拿到公司财会上做了支出帐，从中套

取理赔款14000元予以私分。

三是实施保险诈骗。在保险诈骗案子中，除了某些不法客户造假外，也存在内外勾结，共同作案。保险公司内部工作人员与被保险人共同作案，共同骗取保险赔款。这类骗赔行为外有被保险人作伪，内有保险人接应，一般人很难识破。如山西某市觉察欺诈保险骗赔案320多起，诈骗金额达270多万元。人保大连某分公司去年仅１至４月份，在索赔总额达19万元的758个住院医疗保险案件中，假案竟有606个。

2、贪污截留赔款

2023年4月至7月，李某利用职务之便，从中国人寿保险股份儋州市支公司财务处代领白沙黎族自治县22位客户共27笔医疗赔付款共计21336.96元后，没有将赔付款发放给客户，而是将该款挪用于个人开销。

3、行贿受贿

调查觉察，保险行业行贿受贿现象日趋严峻，手段繁多。有的以“吃、喝、玩、乐一条龙”拉拢腐蚀；有的以节日送礼、赠送购物券进展“感情沟通”；有的以高回扣为诱饵……

〔三〕窝案、串案现象突出。随着制度的完善和对权力制约的加强，使犯罪主体单个人进展犯罪难以一步到位和完成。为了牟取非法利益，实现各自的犯罪目的，上下级之间、不同行业、不同部门之间的人员相互拉拢、相互利用，相互

勾结串通，打通关节，编织关系网，形成违规甚至犯罪的纽

带。如从中国人民财产保险股份深圳分公司监察室，实行独立调查的形式，对全市车险赔案开展了试验性调查，随机抽查了48宗车险赔案，觉察修理厂、被保险人、保险查勘定损人员、理赔人员以及交警多方勾结串通，伪造虚假的事故、虚假的索赔资料进展恶意骗保，保险业务人员违反承保业务操作流程等一系列问题，在完毕调查并形成报告的14宗车险赔案中，有11宗属多方串通炮制的“假赔案”，有3宗定损水份大，可以削减赔付，这14宗赔案的理算金额高达70多万元，如让他们得逞将给国家造成60多万元的损失。

〔四〕作案次数多、时间长，一般是在4至8年间连续

屡次使用一样手法作案，不断累积的数额巨大。

二、保险理赔职务犯罪的缘由

〔一〕保险业始终存在着违规操作，不正值竞争等违规、违法问题，导致保险行业在经营过程及治理环节上存在着诸多漏洞，制约其科学、标准、安康地向前进展，也为职务犯罪埋下了隐患。特别是保险费率执行监管弱化，恶性削价竞争引发保险行业“潜规章