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关于《老年综合评估》调查问卷（患者版）
随着时代发展与社会进步，老年人的身心健康、日常生活起居照料得到广泛关注，
老年综合评估从躯体、心理、功能状态、社会环境等，全面评估老年人健康状况及
需求。但目前尚并未完全普及及知晓，为了追寻其中的原因故而设计此问卷。
1.您愿意接受此次问卷调查吗？问卷目的及大致内容聚焦老年综合评估，从躯体、
心理、功能状态、社会环境等，全面评估老年人健康状况及需求后更好的改进现
状，提供优质医疗服务。[单选题]*
○知情并同意
○不同意
2.性别：[填空题]
_________________________________
3.年龄：[填空题]
_________________________________
4.职业：[填空题]
_________________________________
5.文化程度：[填空题]
_________________________________
6.婚姻状态：[填空题]
_________________________________
7.居住状态：（独居；与家人同住；丧偶）[填空题]
_________________________________
8.您是否听说过《老年综合评估》系列：[单选题]*
○A.有○B.无
9.通过何种途径听说：（多选）[多选题]*
□A.电视新闻媒体□B.就医过程中□C.亲朋好友邻居
依赖于第8题第1个选项
10.若无听说过则更愿意通过何种途径了解：（多选）[多选题]*
□A.电视新闻媒体□B.就医过程中□C.亲朋好友邻居
11.您是否了解《老年综合评估》的作用或用途：[单选题]*
○C.只是听说
○A.完全了解○B.简单了解过，并不知晓○D.从未听说○E.不想了解
内容
12.若您“完全了解”《老年综合评估》，请跳转至此题。您在日常就诊过程中，医
务人员提出《老年综合评估》的频率为：．[单选题]*
○A.每次
○大多数
○少数
○几乎不
依赖于第11题第1个选项
13.您在日常就诊时，医生是否对您进行过《老年综合评估》：[单选题]*
○A.是
○否
依赖于第11题第1个选项
14.频率大约为：[单选题]*
○A.每次就诊时都评估90-100%
○B.大多数时候评估70-90%
○C.少数就诊时评估40-70%
○D.几乎不评估0-40%
依赖于第11题第1个选项
15.请选择出以下问卷中您曾使用过的问卷：以及按使用次数从多到少选择5-1
分，即经常填写选择5分，从未填写过选择1分。[矩阵单选题]*
12345
微型营养
○○○○○
评估表
肌少症简
○○○○○
易5项
衰弱量表○○○○○
简易智能
精神状态○○○○○
检查表
改良老年
人疾病累○○○○○
计评分表
视力/听力
○○○○○
简易评估
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