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某某医院
住院病历
姓名：床号：住院号：
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第页
姓名：年龄：岁性别：民族：汉婚否：已婚籍贯：职业：自由
家庭住址工作单位——
入院日期2014-05-129：00时记录日期2014-5-129：30病史叙述者患者家长可靠程度佳
主诉右眼自幼向内偏斜。
现病史患者右眼自幼向内偏斜，无歪头视物，无见光喜闭眼，未治疗，今再为改善外观，来我院就诊，门诊检查后以“共同性内斜视（OD）”收入院，拟行手术治疗。
患者自入院以来，胃纳可，精神佳，睡眠可，体重无明显改变，二便正常。
既往史无肝炎、结核等传染病史。近期无预防接种史。否认药物、食物等过敏史。否认手术、外伤史。无咳嗽、咳痰、咯血史。否认高血压病史，无心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿频、尿急、尿痛史。无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。无多饮、多食、多尿、体重减轻等病史。无昏迷、偏瘫、性格改变史。无关节肿痛、运动障碍史。
个人史生长于原籍。无疫区居留、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好。
婚育史已婚，育2子，家人体键。
家族史否认家族性遗传性疾病史。
体格检查
体温36.5℃；脉搏83次/分；呼吸18次/分；血压120/80㎜Hg；
发育正常，营养中等，神志清楚。步入病房，查体合作，自主体位，表情自然。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检查见专科。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，两侧乳房未触及包块。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。心浊音界无扩大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，语颤音对称，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，呼吸时间无延长，两肺未闻及干、湿罗音及捻发音，未闻及病理性管状呼吸音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾未扪及。肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，右季肋部无叩痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。周围血管征阴性。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
眼部检查
视力
远视力
右0.8
近视力
右0.9
屈光检影
-/+0.50x5
左0.8
左1.0
平光
镜方
矫正视力
0.9
1.0
注视性质
右中心
左中心
右眼
左眼
眼睑
无红肿
无红肿
泪器
通畅
通畅
结膜
无充血
无充血
巩膜
无充血
无充血
角膜
透明
透明
前房
常深
常深
虹膜
纹理清
纹理清
瞳孔
圆，光反射（＋）
圆，光反射（＋）
晶体
透明
透明
玻璃体
透明
透明
眼底
视盘色界可，未见出血及渗出
视盘色界可，未见出血及渗出
眼球
无突出
无突出
眼压
18mmHg
19mmHg
眼肌检查
眼
位
检
查
角膜
反射法
裸眼OD:+35°
能否控制眼位
不能控制
戴镜
遮盖法
交替遮盖由内向正（OU）
遮盖去遮盖
主导眼右眼
三棱镜中和
5米
33厘米
1、三棱镜遮盖
右眼
裸眼——
+90△
注视
戴镜――
――
2、马氏杆＋
三棱镜
左眼
裸眼——
注视
戴镜――
――
眼球运动
同视机检查
=1\*ROMANI级画片
10o自觉：单眼抑制；他觉：+30°
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