青光眼引流阀植入手术病程记录入院记录.doc

某某医院

住院病历

姓名：床号住院号眼科

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姓名性别年龄岁床号：民族汉已婚籍贯职业—

家庭住址工作单位―――――

入院日期2014-7-2012：00记录日期2014-7-2012：00病史叙述者本人可靠程度佳

主诉右眼间断性视物模糊2月余。

现病史患者2月前无明显诱因下出现右眼视物模糊，伴眼胀，无眼红、畏光、流泪，无视物变形，无头痛、呕吐，即到我院就诊，以“青光眼”药物治疗，症状好转，但症状反复，多次在我院调整青光眼用药，但眼压仍不平稳，今为进一步治疗，今收入院，拟手术治疗。

患者自患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无改变，二便正常。

既往史无肝炎、肺结核等传染病史、无地方病史、职业病史。近期无预防接种史。无手术外伤史。右眼底出血病史2年。无中毒史、无输血史。无药物食物过敏。无咳嗽、咳痰、咯血史。否认高血压病病史。无心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿频、尿急、尿痛史。无皮肤、粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。否认多饮、多食、多尿病史。无昏迷、偏瘫、性格改变史。无关节肿痛、运动障碍史。

个人史生长于原籍。无疫区居留、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好。

婚育史已婚，育1女，家人体健。

家族史否认家族性遗传性疾病史。

体格检查

体温36.6℃；脉搏58次/分；呼吸19次/分；血压140/80㎜Hg；

发育正常，营养良好。步入病房。查体合作，自动体位。表情自然，精神稍软，神志清楚。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检查见专科。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，两侧乳房未触及包块。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。心浊音界无扩大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，语颤音对称，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，呼吸时间无延长，两肺未闻及干、湿罗音及捻发音，未闻及病理性管状呼吸音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾未扪及痛。肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，右季肋部无叩痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。周围血管征阴性。神经系统检查：膝反射和肱二、三头肌腱反射正常存在。霍夫曼氏征及巴彬斯基氏征均阴性，克尼格氏征、布鲁金斯基氏征阴性。

眼部检查

右

左

视力

视力

光感（光感）/—

0.3（0.3）/—

光定位

光定位

＋＋＋

＋＋＋

辨色力

辨色力

R+G+

R+G+

眼位

眼位

正位

正位

眼睑

眼睑

无红肿、倒睫

无红肿、倒睫

眼球运动

眼球运动

正常

正常

眼球突出度

眼球突出度

无突出、凹陷

无突出、凹陷

结膜

睑

无充血、水肿

无充血、水肿

球

无充血、水肿

无充血、水肿

其他

无

无

睫状充血

睫状充血

无

无

巩膜

巩膜

正常，压痛（－）

正常，压痛（－）

大小

正常

正常

角膜

水肿

无

无

KP

无

无

色素沉着

无

无

混浊

上皮雾状混浊

上皮雾状混浊

前房

中央

3CT

3CT

周边

1/2CT

1/2CT

房水

Tyndall（-）

Tyndall（－）

虹膜

纹理

清

清

色泽

正常

正常

萎缩

无

无

新生血管

有

有

粘连

无

无

其他

瞳孔

大小

3mm

3mm

反应

直接、间接对光反迟钝

直接、间接对光反迟钝

晶状体

晶状体

混浊

人工晶体眼

玻璃体

玻璃体

混浊

混浊

眼底

眼底

视盘色淡，C/D=0.5，网膜水肿，可见出血灶。

视盘色淡，C/D=0.5，网膜未见出血，黄斑区色素紊乱。

泪器

泪器

泪道冲洗通畅