入院记录人工晶体置换术.doc

某某眼科医院

住院病历

姓名床号住院号

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姓名：性别：年龄：岁婚否：已籍贯：职业：退休

家庭住址工作单位―――――

入院日期2013-12-208：00记录日期2013-12-208：30病史叙述者本人可靠程度佳

主诉左眼白内障术后视力欠佳2月余。

现病史患者2月前左眼行Phaco+IOL植入术，术后视力欠佳，验光右眼-1.75/-125*10=0.9，左眼-6.50/-2.00*175=0.6，诊为双眼屈光参差，拟行左眼IOL置换术收住。

患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，二便正常，无明显体重改变。

既往史双眼自幼高度近视。否认肝炎、结核等传染病史。近期无预防接种史。否认中毒史、无输血史。否认药物、食物等过敏史。右眼白内障术后2月余；否认咳嗽、咳痰、咯血史。否认高血压病史，否认心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。否认尿频、尿急、尿痛史。否认皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。否认多饮、多食、多尿、体重减轻等病史。否认昏迷、偏瘫、性格改变史。否认关节肿痛、运动障碍史。

个人史生长于原籍。否认疫区居留、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，否认烟酒嗜好。

婚育史已婚，育女1人，爱人及1女均体健。

月经史，量中等，无痛经。

家族史无家族性遗传病及相关病史。

体格检查

体温36.7℃脉搏76次/分呼吸18次/分血压130/80㎜Hg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可。步入病房，查体合作，自主体位，表情自然。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检查见专科。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，两侧乳房未触及包块。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。心浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，语颤音对称，未触及胸膜摩擦感，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，右季肋部无叩痛。两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，呼吸时间无延长，两肺未闻及干、湿罗音及捻发音，未闻及病理性管状呼吸音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。周围血管征阴性。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

眼部检查

右

左

视力

视力

0.4（0.9）/0.1

0.1（0.6）/0.1

光定位

光定位

＋＋＋

﹢﹢﹢

+﹢+

＋+＋

+﹢＋

++＋

辨色力

辨色力

红绿正常

红绿正常

眼位

眼位

正位

正位

泪器

泪器

泪道冲洗通畅

泪道冲洗通畅

眼眶

眼眶

未及肿块，无压痛，眶缘光滑

未及肿块，无压痛，眶缘光滑

眼睑

眼睑

无内翻倒睫，无红肿

无内翻倒睫，无红肿

眼球运动

眼球运动

正常

正常

眼球突出度

眼球突出度

无突出、凹陷

无突出、凹陷

结膜

睑

无充血、水肿

无充血、水肿

球

无充血、水肿

无充血、水肿

睫状充血

睫状充血

无

无

巩膜

巩膜

正常，压痛（－）

正常，压痛（－）

大小

正常

正常

角膜

水肿

无

无

KP

无

无

色素沉着

无

无

混浊

无

无

前房

中央

3CT

3CT

周边

1CT

1CT

房水

Tyndall（－）

Tyndall（－）

虹膜

纹理

清

清

色泽

可

可

萎缩

无

无

新生血管

无

无

粘连

无

无

瞳孔

大小

3mm

3mm

反应

直接、间接对光反应存在。

直接、间接对光反应存在。

晶状体

晶状体

IOL

IOL

玻璃体

玻璃体

混浊

混浊

眼底

眼底

眼底视盘颞侧弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区