青光眼引流阀植入手术病程记录出院记录.doc

某某医院

出院小结

科别眼B

姓名性别年龄岁床号：住院号：

入院日期2014-7-20出院日期2014-7-26住院天数6

门诊诊断

1、右眼继发性青光眼；2、右眼视网膜中央静脉阻塞。

入院诊断

1、右眼继发性青光眼；2、右眼视网膜中央静脉阻塞。

出院诊断

1、右眼继发性青光眼；2、右眼视网膜中央静脉阻塞。

入院时

主要症状及体征

因“右眼间断性视物模糊2月余。”入院。

体格检查：体温36.5℃；脉搏58次/分；呼吸19次/分；血压140/80㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

视力：右眼：光感（光感）/—左眼：0.3（0.3）/—；双眼角膜上皮雾状混浊，双眼前房浅，虹膜新生血管（++），双眼瞳孔圆，对光反射迟钝，双眼晶体混浊，右眼底视盘色淡，网膜水肿，可见出血灶，左眼底网膜未见出血，黄斑区色素紊乱，双眼C/D=0.5；眼压：右眼43mmHg；左眼15mmHg。眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊；验光OD检影不清→光感；OS-0.25DC×120→0.3。

辅助检查

心电图：窦性心动过缓。（2014-7-20本院）；

血常规（2014-7-20本院）：WBC8.1×109/L，L18.9％，N75.7％，Hb125g/L，RBC4.37×1012/L，PLT157×109/L；

血糖（2014-7-20本院）：餐后血糖5.2mmol/L；

尿常规（2014-7-20本院）：葡萄糖（－）、潜血（-）、蛋白质（-）、白细胞（-）。

凝血功能（2014-7-20本院）：PT20s，TT11s，APTT27.7s；

胸片（2014-7-20编号53579本院）：心肺未见异常

肝肾功能（2014-7-20本院）：ALT7.2U/L，AST15U/L，Cr67umol/L，BUN3.7mmol/L；

乙肝两对半标记物（2014-7-20迪安）：HBsAg(-)HBsAb(-)HBeAg(-)HBeAb(-)HBcAb(-)

丙型肝炎抗体测定（2014-7-20迪安检验）：HCVAb（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2014-7-20迪安检验）：（—）。

病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期）

手术日期：2014-7-23麻醉方式：局麻手术名称：右眼引流阀植入术+前房穿刺术

术前左氧氟沙星眼药水点术眼；术后妥布霉素地塞米松眼液、双氯芬酸钠，醋酸泼尼松龙，复方托吡卡胺眼液点术眼抗炎对症治疗。

出院时情况

患者无不适主诉。眼部检查：右眼视力：光感，眼压：右眼10mmHg，左眼16mmHg，右眼球结膜充血（+），上方滤过弥散，切口闭合良，角膜水肿（-），Kp（-），前房中深，虹膜根切口畅，颞上方引流阀在位；瞳孔圆，眼底同前。

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后

用药及建议

1、局部继续用药：妥布霉素地塞米松滴眼液点右眼一天四次；双氯芬酸钠滴眼液点右眼一天四次；醋酸泼尼松龙眼液点右眼一天四次；复方托吡卡胺眼液点右眼一天三次；。

2、避免揉搓、碰撞术眼，注意用眼卫生及用眼休息；注意监测眼压，如有不适及时复诊。

3、3天后复诊，以后复诊时间门诊告知；随访！

副主任医师：主治医师：住院医师：日期：2014-7-26