青光眼引流阀植入手术病程记录.doc

某某医院

病程录

姓名：床号住院号眼科

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2014-7-2012:00

首次病程录

患者，某某，男，80岁。因“右眼间断性视物模糊2月余。”于2014-7-20来我院就诊。

一、病例特点：1、患者为老年男性，主诉为右眼间断性视物模糊2月余。2、既往：右眼底出血病史多年；否认高血压糖尿病病史；右眼底出血病史2年。3、检查：视力：右眼：光感（光感）/—左眼：0.3（0.3）/—；双眼角膜上皮雾状混浊，双眼前房浅，虹膜新生血管（++），双眼瞳孔圆，对光反射迟钝，双眼晶体混浊，右眼底视盘色淡，网膜水肿，可见出血灶，左眼底网膜未见出血，黄斑区色素紊乱，双眼C/D=0.5；眼压：右眼43mmHg；左眼15mmHg。眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊；验光OD检影不清→光感；OS-0.25DC×120→0.3。

二、诊断：1、右眼继发性青光眼；2、右眼视网膜中央静脉阻塞。

三、诊断依据：1、患者为老年男性，主诉为右眼间断性视物模糊2月余。2、既往：右眼底出血病史多年；否认高血压糖尿病病史；右眼底出血病史2年。3、检查：视力：右眼：光感（光感）/—左眼：0.3（0.3）/—；双眼角膜上皮雾状混浊，双眼前房浅，虹膜新生血管（++），双眼瞳孔圆，对光反射迟钝，双眼晶体混浊，右眼底视盘色淡，网膜水肿，可见出血灶，左眼底网膜未见出血，黄斑区色素紊乱，双眼C/D=0.5；眼压：右眼43mmHg；左眼15mmHg。眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊；验光OD检影不清→光感；OS-0.25DC×120→0.3。

四、鉴别诊断：1、高眼压症：以往的观点认为高眼压症病人仅有眼压升高，视神经盘、视野均正常，而且仅少数

病人转为开角型青光眼。新的观点认为角膜偏厚可导致眼压测量值高，高眼压症中许多人的眼压测量值高和角膜偏厚有

关，那些眼压高角膜不厚的高眼压症病人转为开角型青光眼的可能性较大，也应密切观察。2、青光眼睫状体炎综合征：

该疾病多为单眼眼压升高，反复发作，前房见细胞，房闪（+），房角开放，无周边虹膜粘连，患眼一般无充血及疼痛。

五：诊疗计划：

1、完善术前常规检查，左氧氟沙星眼液局部抗感染；

2、积极降眼压治疗：阿法根、派立明眼液、口服尼目可司片等；

3、明日行右眼引流阀植入术+前房穿刺术。

签名：

2014-7-2011：20某某主治医师查房记录

患者入院后某某主治医师查房，仔细询问患者病情，检查病人，并作如下指示：1、患者为老年男性，主诉为右眼间断性视物模糊2月余。2、既往：右眼底出血病史多年；否认高血压糖尿病病史；右眼底出血病史2年。3、检查：视力：右眼：光感（光感）/—左眼：0.3（0.3）/—；双眼角膜上皮雾状混浊，双眼前房浅，虹膜新生血管（++），双眼瞳孔圆，对光反射迟钝，双眼晶体混浊，右眼底视盘色淡，网膜水肿，可见出血灶，左眼底网膜未见出血，黄斑区色素紊乱，双眼C/D=0.5；眼压：右眼43mmHg；左眼15mmHg。眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊；验光OD检影不清→光感；OS-0.25DC×120→0.3。根据病史体征诊断为：1、右眼继发性青光眼；2、右眼视网膜中央静脉阻塞。鉴别诊断：1、高眼压症：以往的观点认为高眼压症病人仅有眼压升高，视神经盘、视野均正常，而且仅少数病人转为开角型青光眼。新的观点认为角膜偏厚可导致眼压测量值高，高眼压症中许多人的眼压测量值高和角膜偏厚有关，那些眼压高角膜不厚的高眼压症病人转为开角型青光眼的可能性较大，也应密切观察。2、急性虹膜睫状体炎的患者有时也表现为眼痛、畏光等不适，但瞳孔常是缩小的，前房深度和房角均正常，故根据表现可排除。治疗原则：1、完善术前常规检查，左氧氟沙星眼液局部抗感染；2、积极降眼压治疗：美开朗眼液、真瑞眼液等。3、完善常规检查后择期行右眼引流阀植入术+前房穿刺术。术前注意事项：1、全面评估全身状况：如血糖、血压均要控制在手术要求的范围内，全身无严重疾患（如慢性阻塞性肺疾患、近期发生的心肌梗塞、频繁的内脏绞痛等）。2、严格评估眼部病情：包括眼部疾病史、视力和屈光状态、外眼检查（特别要排除泪囊炎）、眼压、角膜情况、瞳孔功能