上睑倒睫睫内翻病历模板入院记录.doc

某某医院

住院病历

姓名：床号：住院号：

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姓名：年龄：岁性别：民族：汉婚否：已籍贯：职业：退休

家庭住址工作单位―――――

入院日期2014-11-1711：00记录日期2014-11-1712：00病史叙述者本人可靠程度佳

主诉右眼反复眼红、异物感5年余。

现病史患者5年前发现右眼反复眼红、异物感，无眼痛、头痛，无视物模糊。曾在当地医院诊为“右眼上睑内翻倒睫”，予局部药物治疗，症状无明显好转。今异物感加重，为明确诊治，遂来我院，门诊以右眼上睑内翻倒睫收住，拟行手术治疗。

患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无明显改变，二便正常。

既往史无肝炎、结核等传染病史。近期无预防接种史。无药物、食物等过敏史。无输血史。否认外伤史。左眼白内障术后10天。无咳嗽、咳痰、咯血史。否认高血压病史，无心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿频、尿急、尿痛史。无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。糖尿病病史5年。无昏迷、偏瘫、性格改变史。无关节肿痛、运动障碍史。

个人史生长于原籍。无疫区居留、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好。

婚育史已婚，子女体健。

月经史，量中等，无痛经。

家族史无家族性遗传病及相关病史可询。

体格检查

体格检查：体温36.5℃；脉搏66次/分；呼吸18次/分；血压150/80㎜Hg

发育正常，营养中等，神志清楚。步入病房，查体合作，自主体位，表情自然。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检查见专科。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，两侧乳房未触及包块。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，语颤音对称，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，呼吸时间无延长，两肺未闻及干、湿罗音及捻发音，未闻及病理性管状呼吸音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾未扪及。肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，右季肋部无叩痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。周围血管征阴性。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

眼部检查

右

左

视力

视力

0.4

0.5

光定位

光定位

＋＋＋

﹢﹢﹢

+﹢+

＋+＋

+﹢＋

++＋

辨色力

辨色力

红绿正常

红绿正常

眼位

眼位

正位

正位

泪器

泪器

泪道冲洗通畅

泪道冲洗通畅

眼眶

眼眶

未及肿块，无压痛，眶缘光滑

未及肿块，无压痛，眶缘光滑

眼睑

眼睑

上睑睫毛内倒，摩擦角膜

无内翻倒睫

眼球运动

眼球运动

正常

正常

眼球突出度

眼球突出度

无突出、凹陷

无突出、凹陷

结膜

睑

充血（+）、无水肿

无充血、水肿

球

充血（+）、无水肿

无充血、水肿

睫状充血

睫状充血

无

无

巩膜

巩膜

正常，压痛（－）

正常，压痛（－）

大小

正常

正常

角膜

水肿

无

无

KP

无

无

色素沉着

无

无

混浊

无

无

前房

中央

3CT

3CT

周边

1CT

1CT

房水

Tyndall（－）

Tyndall（－）

虹膜

纹理

清

清

色泽

可

可

萎缩

无

无

新生血管

无

无

粘连

无

无

瞳孔

大小

3mm

3mm

反应

直接、间接对光反应存在。

直接、间接对光反应存在。

晶状体

晶状体

混浊

人工晶体位正

玻璃体

玻璃体

混浊

混浊

眼底

眼底

C/D=0.3，黄斑区中心凹反光不清

C/D=0.3，黄斑区中心凹反光不清

眼压

眼压

18mmHg

17mmHg

辅助检查

暂缺。

入院