患者病情评估表人工晶体置换术.doc

某某眼科医院

患者病情评估表

科别：眼科

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

诊断：1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变时间：2013-12-26

生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分；呼吸18次/分；血压130/80㎜Hg

全身状况评估：

肝功能

正常-

异常

其他：

肾功能

正常-

异常

其他：

凝血功能

正常-

异常

其他：

血糖（mmol/L）

餐前

餐后-

其他：

胸片

-

心电图

-

眼部病情评估：

眼别

右眼

左眼

视力

0.4（0.9）/0.1

0.1（0.6）/0.1

眼压

正常√

异常

正常√

异常

外眼

正常√

异常

正常√

异常

结膜

正常√

异常

正常√

异常

胬肉遮盖

有

无√

有

无√

角膜

透明√

混浊

透明√

混浊

角膜内皮计数

正常√

异常

正常√

异常

前房深度

正常√

异常

正常√

异常

虹膜

正常√

异常

正常√

异常

瞳孔大小

正常√

异常

正常√

异常

晶体

透明

混浊

透明

混浊

晶体核硬度

IOL

IOL

玻璃体混浊

有√

无

有√

无

高度近视

有√

无

有√

无

后巩膜葡萄肿

有√

无

有√

无

网脱

有

无√

有

无√

视盘

正常

异常√

正常

异常√

黄斑变性

有√

无

有√

无

双眼视功能

正常√

异常

正常√

异常

眼位

正常√

异常

正常√

异常

备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。

主任：主治医师：住院医师：