青光眼引流阀植入手术病程记录术前小结与讨论1.doc

某某医院

术前小结

眼科B

姓名性别年龄岁床号：住院号：

术前诊断：1、右眼继发性青光眼；2、右眼视网膜中央静脉阻塞。

诊断依据：1、病史：右眼间断性视物模糊2月余。

2、临床检查：视力：右眼：光感（光感）/—左眼：0.3（0.3）/—；双眼角膜上皮雾状混浊，双眼前房浅，虹膜新生血管（++），双眼瞳孔圆，对光反射迟钝，双眼晶体混浊，右眼底视盘色淡，网膜水肿，可见出血灶，左眼底网膜未见出血，黄斑区色素紊乱，双眼C/D=0.5；眼压：右眼43mmHg；左眼15mmHg。眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊；验光OD检影不清→光感；OS-0.25DC×120→0.3。

拟行手术：右眼引流阀植入术+前房穿刺术

手术指征：青光眼、眼压高，全身情况良好，无明显手术禁忌。

手术目的：降低眼压，解除疼痛。

注意事项：做好术前准备，排除手术禁忌症；

拟行麻醉：局麻

全身相关情况：

心电图：窦性心动过缓。（2014-7-20本院）；

血常规（2014-7-20本院）：WBC8.1×109/L，L18.9％，N75.7％，Hb125g/L，RBC4.37×1012/L，PLT157×109/L；

血糖（2014-7-20本院）：餐后血糖5.2mmol/L；

尿常规（2014-7-20本院）：葡萄糖（－）、潜血（-）、蛋白质（-）、白细胞（-）。

凝血功能（2014-7-20本院）：PT20s，TT11s，APTT27.7s；

胸片（2014-7-20编号53579本院）：心肺未见异常

肝肾功能（2014-7-20本院）：ALT7.2U/L，AST15U/L，Cr67umol/L，BUN3.7mmol/L；

乙肝两对半标记物（2014-7-20迪安）：HBsAg(-)HBsAb(-)HBeAg(-)HBeAb(-)HBcAb(-)

丙型肝炎抗体测定（2014-7-20迪安检验）：HCVAb（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2014-7-20迪安检验）：（—）。

术前用药：

麻醉前用药：―――

术前抗生素：左氧氟沙星眼液点术眼

拟行手术时间：2014-7-23右眼