出院记录人工晶体置换.doc

某某眼科医院

出院小结

科别：眼

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

入院日期2013-12-26出院日期2013-12-27住院天数1

门诊诊断

1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变

入院诊断

1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变

出院诊断

1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变

入院时

主要症状及体征

因“左眼白内障术后视力欠佳2月余”入院。

体格检查：体温36.7℃，脉搏76次/分；呼吸18次/分；血压130/80㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

眼部检查：右眼视力：0.4（0.9）/0.1左眼视力：0.1（0.6）/0.1双眼外眼未见异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，IOL位正，玻璃体混浊，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。眼压：右15mmHg左16mmHg。眼部B超：双眼后巩膜葡萄肿。验光：OD：-1.75/-125*10=0.9，OS：-6.50/-2.00*175=0.6

辅助检查

未查

病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期）

手术日期：2013-12-26麻醉方式；表麻

手术名称：左眼人工晶体置换术

术中植入英国瑞纳非球面可折叠人工晶体一枚（A＝118.0＋5D）

术前左氧氟沙星眼液点术眼；术后妥布霉素地塞米松眼液、眼膏点术眼等抗炎对症治疗。

出院时情况

患者无不适主诉。眼部检查：左眼裸眼视力：0.25左眼球结膜轻度充血，上方球结膜切口对合良好，角膜水肿（—），Kp（－），房闪（＋），瞳孔圆，直径5mm，人工晶体位正，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后

用药及建议

1、局部继续用药：妥布霉素地塞米松眼液，点术眼，每日四次；

妥布霉素地塞米松眼膏，涂术眼，每晚睡前一次。

2、避免揉搓、碰撞术眼，注意用眼卫生及用眼休息；

3、监测眼压，如有不适，我院随访；

4、三天内复诊，以后复诊时间门诊告知！

副主任医师：主治医师：住院医师：日期：