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抗菌药物合理应用责任状

为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控

制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，现依据2017年国家卫计委《进一

步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作方案的通知》和《抗菌药

物临床应用指导原则（2015版）》等相关法规要求，制定我院抗菌药物合

理应用责任书，各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任

人，应向院长及全院职工承诺并承担相关责任，如下：

一、管理要求

1．各临床科室成立由科主任为组长的抗菌药物临床应用管理科室小

组，组织对本科室抗菌药物使用情况进行监管。科室主任带领全科医务人

员认真学习落实我院《抗菌药物临床应用管理办法》和科室管理指标。

2.严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌

药物。紧急情况下医师需要越级使用抗菌药物的，仅限于当天1日用量，

并需在病历中记录相关诊断和治疗要求，事后由上级医生审核签名，并作

出评价是否继续使用。

3.凡使用抗菌药物，都必须写明感染诊断。?使用特殊使用级抗菌药物

的必须由副主任医师以上职称医生在医嘱中发出微生物送检单，并根据细

菌耐药检测结果按片区发起会诊，最后根据会诊结论使用，相关记录入档。

门诊患者不得使用特殊使用级抗菌药物。

4.凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记录说

明，必要时要有会诊记录或科主任签字同意。

5.全院抗菌药物使用率和使用强度应控制在国家规定范围内：门诊患

者使用率≤20%；急诊患者使用率≤40%；住院患者使用率≤60%；住院患

者抗菌药物使用强度≤40DDD值（科室分解指标见附件）。

5.积极开展临床微生物标本检测和细菌耐药监测，根据临床微生物标

本检测结果合理选用抗菌药物。住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本

送检率：使用普通级抗菌药物送检率≥30%，使用限制使用级抗菌药物送

检率≥50%，使用特殊使用级抗菌药物送检率≥80%（科室分解指标见附

件）。

6.严格管理手术患者抗菌药物的预防性使用：I类切口手术患者预防使

用抗菌药物全院使用率≤30%。外科手术预防使用抗菌药物时间应控制在

术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24

小时，最长不超过48小时（科室分解指标见附件）。

7.医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监管，每月对全院抗菌

药物使用情况进行公示，内容包括：使用金额排名前10位抗菌药物品种

及前三位医生；门诊、急诊及住院患者抗菌药物使用率；住院患者抗菌药

物使用强度；科室抗菌药物使用强度和微生物送检率；I类切口手术预防

使用率；抗菌药物专项点评不合理处方。

二、管理责任

1．医院将抗菌药物合理使用指标纳入科室绩效考核，每月进行评分

并报人事科进行科室绩效评定，并作为对科室及科主任绩效考核、评先选

优的重要依据，纳入科室负责人任用考核指标，考核不合格的，视情况对

科主任作出不合格处理。

2.对有下列情形之一的，视情节给予警告、限期整改，问题严重的，

提交院纪检监察办召集相关医生和科室主任诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改

不力的，可至降级医师任职资格和科室主任行政职务：抗菌药物临床使

①

用超指标的科室；②未按规定执行抗菌药物分级管理，有医生越权使用的；

③在抗菌药物购销和临床应用中牟取不正当利益的。

3.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，

主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月，医师暂停抗菌药物处

方权3个月。期满后上述医师需重新参加《抗菌药物管理规定及合理使用》

培训，考核合格后恢复相应处方权。

4.临床医生每年必须参加医院组织开展的抗菌药物相关专业知识和规

范化管理培训和考核，相关记录存档，作为获得抗菌药物处方权的必备档

案。

5.以上规定承诺经双方签字生效，必须严格遵守，不得违反，若遇责

任人岗位变动须重新签订此责任状。?

6.本责任状自签定日起生效，有效期一年。

附件：抗菌药物管理临床科室分解考核指标

承诺科室负责人（科主任）：院长：

签定日期：

附件：

我院临床科室抗菌药物管理分解考核指标