第一人民医院内科病区临床诊疗作业指导书.docx

第一人民医院内科病区临床诊疗作业指导书

1.0目的

对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。

2.0适用范围

内科病区临床诊疗过程控制。

职责

科主任职责：

领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高医护质量。

按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。

确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。

督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和

技术操作规程，严防并及时处理差错事故。

主任、副主任医师职责：

在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研等业务工作，确保各项工作顺利进行。

负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。

定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例的抢救工作。

组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工

作，提高诊疗水平。

参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。

负责检查督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事故的发生。

主治医师职贵：

在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。

指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保诊断、治疗质量。

按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转）院患者的病历等。

参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，督促、指导护士开展本科室的健康教育工作。

负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。

组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。

指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。

住院医师职贵：

在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗工作，保质保量地完成各项任务。

坚持每天上、下午及晚上3次查房，掌握患者的病情变化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案；及时开写医嘱，检查执行情况。

随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。

及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。

随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患

者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。

担任门诊、急诊和病房的值班工作，并作好交接班工作。

认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。

经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，

征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、护士长及上级医师汇报。

负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。（各级医师职责见《医院管理职责》）

工作程序

科内工作安排

科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得到更合理的利用。

医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。

科主任根据《医疗管理制度》，切实有效的执行三级医师查房制度，

诊疗技术操作

诊疗操作要求：

一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。

诊疗技术常规：

一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材

《诊断学基础》及《医疗护理技术操作常规》中的各种技术操作规范进行。

诊疗活动工作过程

医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。

①四看：

看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。

看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、

手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏。

看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热

患者。

看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。

②五查：

查新入