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电子病历系统功能应用水平分级评价

方法及标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革

的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息

化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系

统应用水平评和持续改进体系，制定本分级评价方法和标

准。

一、评价目的

（一）全面评各医疗机构现阶段电子病历系统应用所

达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评

和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实

现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指

，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类

医疗机构。

.

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使

用联网的计算机系统。

（二）1级：门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，

这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程

需要手工操作（如移动存设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目

使用计算机采集数据，并能够通过移动存设备、复制文件

等共享数据（如影科以光盘形式保存患者影学检查资

料，影科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共

享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享

并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：

（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通

过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药

情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系

统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：门间数据交换，初级医疗决策支持。

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1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本

信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有

至少1项自动规则检查功能。

2.整体要求：

（1）实现部分医疗程数据共享，可通过信息系统共

享检查、检验、药品使用等信息。（例如，临床科室能够用

信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等

部门并进行处理。）

（2）有多部门统一的医疗数据字典。

（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。

（五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。

1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、

LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或

程控制服务。

2.整体要求：

（1）实现全程信息计算机处理和共享。患者住院全

程信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监

测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一

的知识库。

（六）5级：统一数据管理，各门系统数据集成，基

本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系

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统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务

程提供决策信息。

2.整体要求：

（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门

系统数据的集成。

（2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写

模版，结构化方式存病历记录，医师能够通过系统获取患

者检查检验、既往