临床药理学第21章 心绞痛的临床用药.pptVIP

注意事项哮喘、心衰、冠脉痉挛不宜使用。长期使用突然停药，病情反跳。第五节抗心绞痛药物的治疗应用及评价心绞痛的治疗原则消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发因素，如吸烟、高脂血症、高血压。消除缺氧：药物应用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。各种类型心绞痛的治疗1．稳定性心绞痛的治疗：硝硝酸酯类、钙拮抗药、β受体阻断药可推迟心绞痛发作，运动时的ST低平获得改善，虽然对运动的耐受能力提高，但心绞痛的阈值不变。2．血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙拮抗药比β受体阻断药能更有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。3．不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反复发作心肌缺血的不稳定性心绞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和β受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人应加用钙拮抗药。抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和β受体阻断药2.钙拮抗药和β受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、β受体阻断药和硝酸酯类。?受体阻断药与硝酸酯类合用优点：能减少各自的应用剂量能抵消各自所产生的不良反应如?受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强；硝酸酯类缩小?受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。提高抗心绞痛的疗效如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。缺点过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。近年应用或正在用于心肌缺血治疗的药物有：1、ACEI可舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低，降低心肌耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。2、Na+/K+交换抑制药缺血心肌细胞内H+堆积，Na+/H+交换↑，导致细胞内Na+↑，致Na+/Ca2+交换↑→细胞内Ca2+超负荷。如阿米洛利正是通过抑制这种交换而抑制这种病理过程。3、特异性心率减慢药选择性抑制窦房结，减慢心率，降低心肌耗氧量。4、改善心肌能量代谢药直接或间接刺激心肌葡萄糖代谢，促进葡萄糖的氧化，减少产生高能磷酸盐时的氧耗，增加缺氧心肌氧利用效能。药物有曲美他嗪、万爽利（盐酸曲美他嗪片）。曲美他嗪为薄膜衣片，除去薄膜衣后呈白色。用于心绞痛发作的预防性治疗，眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。【药理毒理】为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。正常心肌的能量(ATP)供给60%～70%来自游离脂肪酸β氧化，20%～25%为葡萄糖氧化，5%～10%为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高，心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%～90%，葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。曲美他嗪可抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。另外，曲美他嗪使游离脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A减少，从而刺激丙酮酸脱氢酶，间接使葡萄糖氧化得到加强。曲美他嗪还能提供代谢性心肌细胞保护作用，主要是通过减少细胞内H+、Ca2+及Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒来实现的。在实验性心肌缺血模型中，曲美他嗪可改善心肌收缩力，缩小梗死面积；抑制细胞内pH值和ATP的降低；减少中性粒细胞堆积，抑制自由基对心肌细胞的损害，增加心肌细胞对低氧应激的耐受能力。曲美他嗪还具有维持线粒体的正常功能、使心肌细胞内氧自由基产生减少、抑制心肌组织中中性粒细胞浸润等作用，均对其抗心肌缺血作用有利。曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生；能减低心脏工作负荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。尚能增加对强心苷的耐受性。临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。*第二十一章

心绞痛的临床用药心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。第一节心绞