工伤保险授权委托书范例.docx

工伤保险授权委托书范例

合同编号：__________

甲方（授权方）：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方（被授权方）：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为依法参加工伤保险的用人单位，根据《中华人民共和国工伤保险条例》和有关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，就甲方授权乙方代理办理工伤保险事宜达成如下协议：

一、授权范围

1.甲方授权乙方代理办理在其经营地内的工伤保险事宜，包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定、保险待遇申请等。

2.乙方在甲方授权范围内，以甲方的名义办理工伤保险相关事宜，并确保相关手续合法、合规。

二、授权期限

1.本授权委托书有效期自签署之日起至__________年__________月__________日止。

2.如甲方需延长授权期限，应提前一个月书面通知乙方，双方另行签订授权委托书。

三、授权事项

1.乙方有权代表甲方与工伤保险基金管理机构进行沟通、协调，办理相关事宜。

2.乙方有权代表甲方参加工伤认定、劳动能力鉴定等程序，提交相关材料，并根据甲方的授权代为签署相关文件。

3.乙方有权代表甲方申请工伤保险待遇，包括但不限于医疗费、伤残津贴、工亡补助金等。

四、乙方义务

1.乙方应认真履行授权范围内的职责，确保相关事宜的办理符合法律法规及甲方要求。

2.乙方应确保在授权期限内完成甲方委托的事务，如有特殊情况需延长办理时间的，应提前向甲方报告。

3.乙方应妥善保管甲方的资料和文件，确保信息安全，不得泄露给第三方。

五、保密条款

1.乙方应对在授权范围内了解的甲方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

2.保密期限自本授权委托书签署之日起至授权期限终止之日止。

六、违约责任

1.任何一方违反本授权委托书的规定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

七、争议解决

1.本授权委托书签订过程中发生的争议，双方应友好协商解决。

2.如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（授权方）：__________

乙方（被授权方）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

合同编号：__________

甲方：__________

地址：__________

联系电话：__________

联系人：__________

乙方：__________

地址：__________

联系电话：__________

联系人：__________

第一条授权范围

1.1甲方授权乙方代理办理本单位的工伤保险事宜，包括但不限于：

（1）代为办理工伤保险的参保、变更、注销等手续；

（2）代为办理工伤保险的缴费、理赔等事宜；

（3）代为办理与工伤保险相关的其他事宜。

第二条代理期限

2.1本协议自双方签订之日起生效，代理期限为____年。

2.2代理期满后，如双方未终止本协议，则本协议自动续约____年。

第三条代理费用

3.1乙方代理甲方办理工伤保险事宜，不得收取任何费用。

第四条双方义务

4.1甲方应依法参加工伤保险，按时足额缴纳工伤保险费，并按照乙方要求提供相关资料和信息。

4.2乙方应认真履行代理职责，及时办理相关事宜，并保证代理行为的合法性、合规性。

第五条保密条款

5.1双方在履行本协议过程中，应对对方提供的资料和信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。

第六条违约责任

6.1如甲方未依法参加工伤保险或未按时足额缴纳工伤保险费，导致乙方无法正常代理办理相关事宜，甲方应承担违约责任。

6.2如乙方未认真履行代理职责，导致甲方权益受损，乙方应承担违约责任。

第七条争议解决

本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和终止

8.1本协议的变更或终止，应经双方协商一致，并签订书面协议。

8.2协议终止后，乙方应将办理工伤保险事宜的相关资料和证件交还甲方。

第九条其他约定

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

9.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________

法定代表人（或授权代表）：__________法定代表人（或授权代表）：__________

签订日期：__________签订日期：______