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症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的药物治疗2024(全文)

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(sICAS)是缺血性卒中的主要原因，其

复发风险超过20%,高于普通缺血性卒中。针对该人群，降低卒中复发风

险仍是一项挑战。自颅外/颅内(EC/IC)动脉搭桥研究开始，手术/介入

与药物治疗比较的验一直在开展，就目前结果而言，强化内科药物治疗

的联合危险因素控制仍然是首选治疗方法。

01抗栓治疗

自WASID验发表以来，抗血小板一直是sICAS首选的抗血栓治疗方法。

WASID验纳入狭窄率50%~99%的sICAS患者，将阿司匹林650mg

每日两次与华法林(INR目标值2~3)进行比较，通过为期1.8年的平均

随访发现：缺血性卒中终点无显著差异(阿司匹林组为15%,华法林组为

12.1%;P=0.31),而在全因死亡(4.3%vs.9.7%;P=0.02)和大出血

(3.2%vs.8.3%;P=0.01)方面，华法林组显著高于阿司匹林组。随后

阿司匹林成为sICAS患者抗血栓治疗的首选。

在SAMMPRIS后，阿司匹林和氯毗格雷的双重抗血小板治疗成为重度

(70%~99%)sICAS的首选治疗方法。这在很大程度上是由于对接受双

重治疗90天后再单独服用阿司匹林的SAMMPRIS药物治疗患者与仅接

受阿司匹林治疗的WASID中的类似患者进行了事后分析，结果显示:短

期使用双重抗血小板治疗患者发生血管事件更少(1年时，SAMMPRIS

的血管事件为12.2%，而WASID为25%\随后的CHANCE研究亚组分

析及CLAIR研究均显示短期双抗有一定获益。

其他抗血小板药物与阿司匹林在sICAS中的联合应用也被研究过。

(1)西洛他哩：可能是研究最多的药物，但与单一抗血小板治疗相比，

其疗效好坏参半。最近的CATHARSIS验可以证明这种抗血小板方案的

优势。CSPS验评估西洛他哩联合阿司匹林或氯毗格雷与阿司匹林或氯

毗格雷单药治疗非心栓塞性缺血性卒中高危患者(即颅内或颅外狭窄或多

种血管危险因素)的比较，结果发现:与单药治疗相比，双重抗血小板治

疗可显著降彳氐复发性缺血性卒中的发生率和血管事件。当然使用西洛他哩

治疗sICAS的主要验几乎全部在亚洲人群中完成，因此普及性问题可能

导致西洛他哩在北美治疗sICAS的使用有限。

(2)替格瑞洛：THELAS、PRINCE、CHANCE-2研究均显示：阿司匹林

联合替格瑞洛短期双抗较单抗能降低缺血性卒中复发风险，然而颅内出血

风险增加这个事实也需要关注。

自WASID后，抗凝治疗逐渐退出sIACS治疗舞台，而近来的COMPASS

验重新引起对sICAS抗凝治疗的兴趣。COMPASS验比较了低剂量利

伐沙班加阿司匹林、利伐沙班单用和阿司匹林单用对稳定期冠状动脉或外

周动脉疾病患者血管事件的预防作用。与单独使用阿司匹林治疗相比，使

用利伐沙班2.5mgBID联合阿司匹林可使缺血性卒中患者每年卒中绝对

减少2.3%，且大出血风险无统计学显著增加。期待正在进行的随机验,

如CAPTIVA(NCT0507172)、AA-ICAS(NC)给未来带

来更多的抗凝治疗证据。

02降脂治疗

在几项验中，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可以显著降低不同病

因卒中患者的复发缺血性卒中风险，并且是所有动脉粥样硬化性缺血性卒

中患者二级预防的基石。目前欧洲指南推荐sICAS患者LDL-C目标靶值:

55mg/dLo

SAMMPRIS验随访期间(3年)，较高水平的LDL-C和非高密度脂蛋白

与缺血事件发生增加相关。PCSK-9抑制剂近年来的临床应用越来越多，

一项前瞻性观察性研究显示,PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗组从基线

到12周的狭窄百分率变化与仅他汀类药物治疗组有显著差异。来自

PCSK9抑制剂验的证据表明,对于高风险患者,更积极的LDL靶点可

能会有益处。

03降压治疗

众多证据表明在临床稳定的sICAS患者中，将血压降至140/90mmHg

可降低血管事件复发的风险。

对WASID验的事后分析显示，在随访期间，缺血性卒中和狭窄动脉区

域卒中的风