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医疗保障基金使用监督管理条例

第一章总则

第一条为了规范医疗保障基金使用的监督管理，确保医疗保障资金的合理使用和公平分配，保障参保人员的合法权益，提升医疗保障水平，根据《中华人民共和国卫生健康法》和其他相关法律法规，制定本条例。

第二条医疗保障基金使用监督的目的，是加强对医疗保障基金使用情况的监督和管理，提高医疗保障基金使用效益，避免滥用和浪费，促进医疗资源的优化配置，确保医疗保障服务的公平、公正和高质量。

第三条医疗保障基金使用监督管理的原则，是依法合规、公开透明、公正公平、科学合理、风险可控的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理的主体责任应由卫生健康行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构等单位共同承担。

第二章医疗保障基金使用的监督管理机制

第五条卫生健康行政部门应当依法制定医疗保障基金使用监督管理规范和操作流程，建立医疗保障基金使用监督管理制度，并定期公布执行情况。

第六条医疗保险经办机构负责医疗保障基金的收支管理和使用管理，并负责医疗保障基金的监督和审计工作。医疗保险经办机构应当建立健全医疗保障基金使用的信息管理系统，实现对基金使用过程的全程监控。

第七条定点医疗机构应当依法参加医疗保障，负责提供符合规定标准的医疗服务。定点医疗机构应当加强内部管理，提高服务质量，并配合医疗保险经办机构对基金使用的监督和审计工作。

第八条医疗保障基金使用的监督管理应当采用多种方式，包括定期检查、不定期检查、投诉举报、数据分析等，以确保监督覆盖面和深度。

第三章医疗保障基金使用的监督内容

第九条医疗保障基金使用的监督内容主要包括以下方面：

（一）基金收支的监督。包括基金的收入来源、基金的支出用途、基金的投资收益等情况的监督。

（二）基金使用的监督。包括医疗保障资金的使用规范、医疗服务的质量和标准、医疗费用的合理性等方面的监督。

（三）基金使用的数据统计和分析。通过数据监控和分析，及时发现异常情况和问题，并采取相应的措施进行处理。

（四）医疗保险经办机构和定点医疗机构的管理情况的监督。包括医疗保险经办机构对医疗保障基金使用情况的监督和医疗机构对医疗实施过程的管理情况的监督。

第四章医疗保障基金使用的监督手段

第十条医疗保障基金使用的监督手段主要包括以下方面：

（一）定期检查。卫生健康行政部门、医疗保险经办机构、审计机关等有关部门应当定期对医疗保障基金使用情况进行检查和评估，并向社会公开结果。

（二）不定期检查。当发现医疗保障基金使用异常或存在问题时，相关部门可以随时进行不定期检查，并要求相关机构提供相关材料和证据。

（三）投诉举报。鼓励参保人员、定点医疗机构等单位对医疗保障基金使用情况进行投诉和举报，相关部门应当及时处理投诉和举报，并保护举报人合法权益。

（四）数据分析。通过对医疗保障基金使用数据的统计和分析，发现异常情况和问题，并提出解决措施和建议。

第五章医疗保障基金使用的监督管理责任

第十一条卫生健康行政部门应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的组织领导和监督检查，确保监督工作的顺利开展。

第十二条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保障基金使用的内部控制制度，强化对基金收支的控制和监督，加强对定点医疗机构的评估和监督。

第十三条定点医疗机构应当按照规定的标准提供医疗服务，接受医疗保险经办机构的监督和检查，配合基金使用的监督工作。

第十四条监督检查发现问题的，应当及时立案调查，按照程序进行处理，并依法追究相关责任人的责任。

第六章法律责任

第十五条违反本条例的规定，滥用医疗保障基金或者浪费医疗资源的，将依法追究相关责任人的法律责任。

第十六条卫生健康行政部门对违反本条例的行为，可以责令停止违法行为，限期整改；情节严重的，可以责令停业整顿，并记入医疗机构信用档案。

第十七条参保人员和定点医疗机构对医疗保障基金使用的监督检举行为，应当依法受到保护，并获得相应的奖励。

第十八条违反本条例的规定，构成违法犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条卫生健康行政部门应当建立健全医疗保障基金使用的监督管理机制，依法开展监督检查工作，并定期向社会公布监督检查结果。

第七章附则

第二十条本条例自颁布之日起施行，曾颁布的有关规定与本条例不一致的，以本条例为准。

第二十一条卫生健康行政部门可以根据需要，对本条例进行解释和补充。