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腹壁子宫内膜异位症的诊治

【摘要】腹壁子宫内膜异位症(AWE)是一种罕见类型的盆腔外子宫内膜异位症，

大多继发于剖宫产等盆腹腔手术，少数为自发性。AWE可以引起周期性腹痛、腹

壁包块、肿胀出血等不适，发生机制主要有种柩、内分泌、免疫、遗传和炎症等

学说。超声和磁共振等影像学检查在AWE的早期诊断中具有较高价值，目前肤

镜在AWE诊断中的应用较少，均匀红色色素沉着、活动性出血、红棕色球状结构

等是镜下的典型特征。病灶切除术是AWE的标准治疗方案，包括开腹、腹腔镜(多

孔或单孔)、机器人辅助腹腔镜等术式，根据病灶的浸润深度推荐不同入路。新型

的高强度聚焦超声、经冷冻或微波消融等技术用于AWE保守性治疗的有效性和

安全性已得到初步证实，未来值得进一步的探索。AWE的整体复发率低，病灶完全

切除是预防复发的关键,术后联合使用激素的预防价值存在争议。关于AWE的管

理，国内外尚无明确的专家共识和指南，临床上应做到早发现、早治疗和积极预防。

【关键词】腹壁子宫内膜异位症;剖宫产术;诊断;治疗

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质异位至子宫腔外，约有6%^10%的

育龄期女性患此病。盆腔外子宫内膜异位症的靶点部位有肠管、膀胱、输尿管、

肺、胸膜及腹壁等。腹壁子宫内膜异位症(abdominalwallendometriosis,AWE)

是盆腔外子宫内膜异位症的一种特殊类型，发病率为0.03%、3・5%[1],主要继发

于剖宫产、子宫切除、输卵管造口及羊膜腔穿刺等手术。1903年Meyer首次报

道描述了AWE,2021年有学者提出[2]“医源性子宫内膜异位症这一术语，认为

它比“瘢痕子宫内膜异位症”定义更准确。AWE的发生虽然比较罕见，但是对患

者的生活质量和心理健康会造成一定影响。随着全球剖宫产数量的增加,AWE的

发生率也呈上升趋势，因此对AWE的认识和管理越来越重要，但目前国际上缺乏

统一的诊治指南。本文就AWE的临床症状、发生机制、诊断治疗、预后和管理等

方面作一阐述。

1临床症状和分型

AWE通常发生在妇科或产科手术操作之后，比如剖宫产、子宫切除、卵巢囊

肿剥除、输卵管造口及羊膜腔穿刺等术后［3］。AWE症状的三联征为周期性腹痛、

可扪及肿块和腹部手术史。并非所有AWE患者都会出现典型三联征，有的可能仅

表现为非周期性疼痛或无法扪及包块。AWE的病灶通常位于手术瘢痕附近，如剖

宫产术后AWE大多发生于手术切口顶端［4］,腹腔镜术后AWE发生于套管针处［5］。

少数病例既往无任何手术史，这种自发性AWE一般出现在腹股沟、脐部和腹直肌

等部位［5］。在前腹壁内,AWE病变可见于下脂肪、筋膜内、腹直肌甚至超出腹

膜层。目前国际上缺乏AWE明确的分型指南,2020年Carsote等［6］指出，根据病

灶与腹壁平面的位置关系,AWE可以是浅表型（筋膜上方）、中间型（腹直肌筋膜水

平）和深部型（筋膜下方）。最近,Wu等［］回顾性分析367例接受手术治疗的AWE

患者,根据术中探查病灶的浸润深度分为I型（侵犯肤和下脂肪层）、II型（侵

犯筋膜和腹直肌层）和III型（侵犯腹膜层），分析发现II型占比最高（56.68%）;随着

病灶深度增加，病灶直径及病灶多发率均明显升高（P0.05）。

2发生机制

关于AWE的发生机制有多种假说，包括种柩、内分泌、免疫、遗传和炎症机

制等学说。医源性种柩学说被广泛学者认同，并在动物实验中得到证实，即子宫内

膜细胞可以通过手术器械运输到腹部切口，并在腹壁种柩生长。2022年,Neamtu

等［8］进行回顾性分析发现,AWE的发生与剖宫产及微创盆腔手术史密切相关，多

因素回归分析得出，剖宫产史是AWE发生的独立危险因素。有研究指出，横切口比

纵切口术后AWE的发生率更高［4］。横切口对腹壁解剖损伤较大，毛细血管断裂和

出血的机会增加，这可能更有利于子宫内膜细胞的生长。还有学者指出，体质量指

数(BMI)超过25%是AWE发生的高危因素之一：3］。肥胖患者的手术难度相对较高,

术中子宫切口闭合欠佳的风险增加;另外下脂肪厚易致冲洗不足，为子宫内膜

细胞包埋提供了更广泛的创面。有学者报道，自发性AWE患者一级亲属的发病风

险升高6%、9%,提示子宫内膜细胞的表观遗传变化