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中医慢性腰腿痛诊疗思路运用体会

腰腿痛是指下背、骶髂、臀部等处的疼痛，大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛，所以临床上习惯称之为腰腿痛。慢性腰腿痛不是一个独立的疾病，而是各种疾病可能出现的同一种症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。因此明确诊断，搞清适应症，充分发挥传统和现代医学各自优势，对提升疗效和临床安全尤其重要。在此基础上要知道症状对应的责任神经、肌肉，找到病变的具体部位，深浅层次对保证疗效也很重要，同时要充分发挥中医优势，“知其脉证，病犯何逆”，病在那条经脉或经筋，运用经络诊疗思维制定方案，选用适宜穴位处方，技法，方能最大化提升疗效。

第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变。

一般来说椎管外病变是针灸科治疗更有优势，椎管内病变导致的症状保守治疗难度相对就大些，甚至少数管内病变需要立即手术方能最大化有利患者，比如尾神经严重受压情况则是紧急手术适应症，若仅仅保守治疗，就有可能延误病情。当然大多数椎管内病变多伴随有椎管外致病因素，解除椎管外病病因，临床症状也多有缓解。

一、首重问诊：

1、静息痛与运动痛。

腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2、排便或者咳嗽等腹压增高对疼痛的影响

椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。

椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

3、一日疼痛的变化

腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

4、下肢疼痛的性质

椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。

椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。

5、病程演变特点

椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显。

椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经专门治疗方能缓解。

腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。

6、马尾神经损害

椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者“鞍区”（会阴部与肛周）的感觉减退或消失。当伴有马尾神经损害时首先要考虑手术治疗。

椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。另外倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。

7、注意伴随症状

临床实践中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。另外风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等也可以出现腰腿痛需进一步完善相关检查明确诊断。

二、两个查体有助于区别椎管内外病变：

1、胸腹垫枕试验：

检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖