农业经营主体建档信息表【模板】.docxVIP

农业经营主体建档信息表

*

基础信息

*经营主体名称

*融资

需求

□无需求。

□有需求：万元

计划用款时间：年月

*经营主体

组织形式

种养大户□2.致富带头人□3.个体工商户□4.家庭农场□

5.专业合作社□6.农业企业□7.农业社会化服务组织□8.其他□

*经营地址

*经营年限

年

*联系人/申请人姓名

*联系电话

*(个人类必填)

身份证号：

家庭人口：人；成年子女：人

现居住地址：

婚姻状况：1.已婚□2.未婚□3.离异□

*统一社会

信用代码

(企业类必填)

成立时间：年月日

*经营者品行

1.无不良品行□2.邻里关系恶劣□3.经常欠债不还□4.不务正业□

5.曾违法违纪□6.涉嫌黄赌毒□7.涉及婚外情□8.不抚养老幼□

9.其他□

经营

信息

*土地流转面积

□无；

□有，

共：亩

*实际经营面积：亩

*土地流转形式及期限

形式：1.转包□2.出租□

3.入股□4.自有地□

土地流转期限：年月至年月

种植类

养殖类

*品种

*种植面积或存栏数量

加工类

农资

农机

农技

一二三产业融合类

*类型

*经营规模、用工情况

保险情况

□未购买；

□已购买：元/年

*实际投资情况

实际投资万元。

*销售情况

年销售额万元。

扶贫带动情况

扶贫带动情况

□无扶贫带动情况；

□经营地在有扶贫开发任务且未脱贫摘帽的贫困县、贫困乡或贫困村；

□帮扶建档立卡贫困户：户；每户年增收元。

扶贫带动方式

1.无□2.雇佣就业□2.雇佣就业□3.定向采购农产品□4.代耕代养□

5.租赁贫困户土地□6.入股分红□7.其他□

关联信息

*其他经营情况

□无其他经营

□有其他经营

经营主体名称

经营地址

经营内容

资产信息

生产装备及设施情况

农机设备情况

农业设施情况

名称

台数

名称

面积

房产、土地、车辆等资产情况

资质信息

相关资格证件

□林业证

□排污许可证

□野生动物养殖许可证

□水域滩涂养殖使用证

□绿色产品

□市级以上龙头企业

□动物防疫证

□其他：

相关

荣誉

1.示范合作社□

2.先进企业□

3.致富带头人□

4.其他：

补贴信息

政府扶持资金种类及数额

建档意见

村（社区）意见

以上所填信息准确真实。

村（社区）支书、村（社区)主任签字：

村委公章：

日期：年月日联系电话：

乡镇（街道办）意见

同意建档。

签字：

公章：

日期：年月日

*县（市、区）级

经办部门意见

同意建档。

签字：

公章：

日期：年月日

*广西农担公司

经办人员意见

主办人签字：

协办人签字：

日期：年月日

备注：1.“*”为本表必填内容；2.本表原件由县（市、区）级“建档立卡”主管部门归集汇总后进行复印（一式两份），县（市、区）级“建档立卡”主管部门留存一份，将原件送至广西农担公司地方办事处。