上消化道出血808方案 [上消化道出血的中西医治疗方案选择] .pdfVIP

上消化道出血808方案[上消化道出血的中

西医治疗方案选择]

上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和

胆道的出血,主要表现为呕血与黑便,可伴有相关病症的临床表现,是

常见的急症。引起上消化道出血的常见缘由为消化性溃疡、急慢性胃

炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张裂开、应激性溃疡等。临床可依

据病史、X线钡餐造影、胃镜、B超检查等,明确引起出血的原发病。

本病属中医血证中的“吐血”、“便血”范畴。社区医生遇到上消化道

出血尤其是大出血患者时,在乐观分析推断可能的病因时,应同时进

行治疗,以防止患者发生休克或已有休克者进一步恶化而危及生命。

本文特从中西医的不同角度动身探讨一下对于上消化道出血的治疗

方案。

西医治疗方案

一般治疗方案大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位,对于呕

血病人应去枕平卧,头偏向一侧,防止血液吸入气管发生窒息;已有休

克或老年患者应赐予吸氧;有呕血或出血量大或考虑为食管静脉裂开

出血者应禁食,少量出血可适当进流食;对肝病患者忌用吗啡、巴比妥

类药物。应加强护理,记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量,保持静

脉通路,必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

补充血容量方案首先可输入右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或血

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浆代用品,以及与体液等渗的盐水和葡萄糖溶液;右旋糖酐24小时内

≤1000ml,以免抑制网状内皮系统,加重出血倾向。对于失血过多者

或已消失休克表现者,当血红蛋白6时,才有利于诱导血小板向出血

部位聚集,以促进凝血块的形成而达到止血的目的。此外,pH6时,胃

蛋白酶的活性丢失,使凝血块中的纤维蛋白不再发生溶解,使已形成

的凝血块不再被消化、破坏,从而可更好地达到止血的目的。②生长

抑素:讨论证明,生长抑素有直接降低门静脉压力的作用,因此,用于

治疗门静脉高压所致的食管静脉曲张裂开出血有较满足的疗效。常用

的制剂有两种,即14肽的生长抑素(施他宁)及8肽的生长抑素类似物

奥曲肽(善宁)。生长抑素对治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等疾病

所致的出血亦有效。③血管加压素:主要用于食管静脉曲张裂开出血

的治疗。常用的制剂是垂体后叶素,其作用机制是通过对内脏血管的

收缩作用使门静脉的血流量削减,从而降低门静脉的压力。由于该药

有较多不良反应,尤其是引起血压上升、心律失常、心绞痛甚至发生

心肌梗死等,故多主见对年龄较大的患者同时使用硝酸甘油治疗。近

年来,又有新型制剂三甘氨酰赖氨酸加压素(可立新或称特利加压素)

用于临床,其不良反应较少,疗效也较为确定。④其他止血药物:口服

凝血酶(立止血)或去甲肾上腺素(正肾上腺素)等溶液,口服白药或白

及粉等。静滴还可选用酚磺乙胺(止血敏)或氨甲苯酸(止血芳酸)等药

物。⑤预防食管静脉曲张裂开再出血的药物:β受体阻滞药普萘洛尔

(心得安),每日口服30～80mg(使心率维持55～60次/分或降低基础

心率的25%),可预防再出血。另外5-单硝酸异山梨醇亦有类似预防再

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出血的作用。

内镜下止血治疗①局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液,具有剧烈收缩作

用,使血液凝固和血管闭塞,少数患者可消失短暂的恶心、呕吐及上腹

不适等不良反应。②组织黏合剂,如国产TH胶,有遇水、血液、组织

液马上固化的特性。或用凝血酶30000U溶于生理盐水30ml中喷

洒。③经内镜注射硬化剂至曲张的静脉,对食管静脉曲张效果好。硬

化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主见注射后用H2受体拮

抗剂或质子泵抑制剂,以削减硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。

④高频电凝止血或激光止血,胜利率90%,适用于不宜手术的高危患

者,特殊是血管硬化不宜止血的老年患者。⑤微波组织凝固止血。⑥

热凝止血。

介入放射治疗少数门静脉高压、食管静脉曲张裂开出血者,在经

其他方法初步止血后,如患者有条件行肝移植术,可先采纳经颈静脉

肝内门体静脉分流术(TIPS),为肝移植术制造条件或时机,可使门静

脉压力显著降低,以防止食管静脉曲张裂开出血。此外,也可采纳经皮

肝胃冠状静脉栓塞术,用于胃底静脉曲张裂开出血经垂体后叶素或三

腔气囊管压迫治疗失败患者的治疗。

手术治疗消化性