《中医内科学》课件——胸痹 .pptVIP

胸痹

目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆

壹概述

12胸痹是由于年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。定义

23西医学范围本病与西医冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系密切，其他如心包炎、心脏自主神经功能紊乱等临床表现与本病特点相符者，均可参照本节辨证论治。

历代医家对胸痹有大量论述，最具有代表意义的有：胸痹之名，源于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹…”《黄帝内经》对本病病因病机及证候表现均有记载。《金匮要略》列专篇论述了本病的病因病机、治法和方药，认为其病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，属本虚标实之证；提出用辛温通阳，宣痹化痰等法治疗胸痹，创制瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等9张方剂，临床行之有效，为广大医家所宗。历史沿革

《诸病源候论》认为本病病因为风冷邪气犯心，病机为邪犯阳气，瘀血内生，同时对本病的病机转归进行了探讨。明代王肯堂《证治准绳·诸痛门》提出用大剂量桃仁、红花、降香、失笑散等治疗瘀血心痛；清代陈修园《时方歌括》载丹参饮治疗心腹诸痛；清代王清任《医林改错》中用血府逐瘀汤治疗胸痹，对后世治疗该病影响深远。历史沿革

贰病因病机

病因1年老体虚本病多见于中老年人。年过半百，肾气渐衰，若肾阳虚衰，则不能鼓动五脏之阳，导致心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可导致心阴内耗，心阴亏虚，心脉失于濡养而致痹；或因阴虚火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。2饮食不当嗜酒或过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹；或痰浊久留，痰瘀交阻，亦成本病。3情志失调忧思伤脾，脾失运化水液，聚而为痰，痰浊阻滞，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹

病因4寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，心脉痹阻，发为胸痹。5劳倦内伤劳倦耗气，积劳伤阳，心肾阳衰，鼓动无力，胸阳失展，阴寒凝滞，心脉痹阻而发胸痹。或由于劳倦伤脾，脾虚运化失司，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。

病机1基本病机：胸痹的主要病机为心脉痹阻。23病位病位以心为主，但其发病与肝、脾、肾三脏功能失调有关。3病性.病理性质胸痹的病理性质为本虚标实，虚实夹杂。发作期以实证为主，主要是气滞、寒凝、痰浊、瘀血痹阻心脉；缓解期以虚证为主，主要是气血阴阳亏虚，血脉失于滋养、温煦，鼓动无力而痹阻不通。

病机（续）4病机转化病机转化胸痹的病机转化可因实致虚，如痰踞心胸，病延日久，耗气伤阳，可导致心气不足或阴阳并损；或阴寒凝结，寒邪伤人阳气，可致心阳虚衰；或瘀阻脉络，瘀血不去，新血不生，日久可导致心气心血不足。亦可因虚致实，如心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；或心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰，痰浊阻于心脉；或心阳虚衰，阳虚生寒，寒痰凝络。

叁诊断和鉴别诊断

诊断1临床特征临床特征左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛可窜及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，常伴有心慌、气短、自汗，甚至喘息不得卧。一般持续时间短暂，几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，可发生心脱、心衰、猝死等危候。23

诊断12病史病史多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。3辅助检查辅助检查心电图为常规检查，动态心电图、心功能测定、心电图运动负荷试验、心肌损伤标记物、冠脉造影术等，有助于诊断。

鉴别诊断1与真心痛鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。

鉴别诊断（续）12.与胃痛鉴别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有反酸，嘈杂，嗳气，呃逆等胃部症状。

鉴别诊断（续）13与悬饮鉴别胸痹与悬饮的胸痛相似，胸痹以膻中或左胸部憋闷、疼痛为主要表现，常兼心慌，时作时止，反复发作。持