扩心病患者非心脏手术的麻醉管理.ppt

扩心病患者非心脏手术的麻醉管理

病例摘要患者，男性，57岁，身高166cm，体重67kg主诉：心衰症状缓和，可平卧睡觉现病史：因“左上肺结节，扩张性心肌病”收治我院，拟行胸腔镜下左上肺肺段切除术。既往史：8月于当地医院确诊为扩张性心肌病，口服降压药、阿司匹林、呋塞米、β受体阻滞剂治疗；转诊至上海某医院继续治疗，并在之前治疗的基础上增长盐酸胺碘酮片、他汀类药物；为寻求深入手术治疗收治入院。

病例摘要查体：无双下肢水肿，颈静脉怒张试验室检查：血常规、凝血、肝肾功能（-）；电解质（-）；脑钠肽（BNP）431pg/ml，血糖（Glu）4.45mmol/L肺部CT：左肺上叶肿块，散在渗出，两肺微小结节头颅CT：双侧额顶叶、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙或白质病变心电图：窦性心律，左室肥大伴ST-T段变化

病例摘要心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%，左室壁整体收缩活动普遍减弱、双房及左室内径增大，左室舒张功能减退、乳头肌功能不全，伴轻中度二尖瓣反流冠脉造影（外院）：三支未见明显狭窄，TIMI血流分级3级诊断：扩张性心肌病（心功能Ⅲ级）；频发室早；室速；冠状动脉粥样硬化；肺占位性病变

手术麻醉通过术前准备：考虑患者美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级～Ⅳ级，遂予以全麻复合胸椎旁神经阻滞。准备心电监护、双腔深静脉、有创动脉、35F可视右双腔导管、除颤仪等设备，以及多巴胺、肾上腺素、米力农、胺碘酮、硝酸甘油、艾司洛尔、西地兰、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等药物。

手术麻醉通过麻醉诱导前：患者入室后放置双侧颈内静脉，桡动脉穿刺置管监测有创血压（ABP），心率（HR）97次/分，ABP117/63mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%；T4~5、T6~7B超引导下胸椎旁神经阻滞（0.25%罗哌卡因18ml），吗啡5mg肌注；泵注胺碘酮龙6ml/h、硝酸甘油2μg/（kg·min）。

手术麻醉通过麻醉诱导：小剂量慢速静脉诱导，予以利多卡因60mg+咪达唑仑2mg+依托咪酯12mg+舒芬太尼12μg+罗库溴铵70mg，HR68次/分，ABP90/63mmHg，SpO2?100%，中心静脉压18cmH2O，予以多巴胺15μg/（kg·min）持续泵注，效果不明显，予以小剂量肾上腺素。

手术麻醉通过麻醉维持：1%七氟醚+丙泊酚10ml/h+瑞芬太尼1～2ml/h持续泵注，泵注多巴胺15μg/（kg·min）～20μg/（kg·min）、肾上腺素2～4μg/（kg·min）、胺碘酮6ml/h以及硝酸甘油2μg/（kg·min），平衡氧供和氧耗，防止恶性心律失常（室速和室颤）和急性心衰，安全送到监护室。

手术麻醉通过手术通过：手术过程顺利，在进胸操作刺激以及单肺通气过渡到双肺通气时，患者BP曾一过性下降，缝切口及完全双肺通气时，患者生命体征恢复正常，术中血气分析见表1。手术几乎全程心律失常，补充600ml晶体液，尿量100ml，术中CVP维持在15～18cmH2O，入监护室测得CVP10cmH2O，术后直接换单腔气管导管回重症监护病房（ICU）。

手术麻醉通过

手术麻醉通过术后转归：转入ICU后，予以去甲肾上腺素、呋塞米以及抗炎化痰等对症处理；手术当日（20日）3pm，患者恢复自主呼吸，通过脱机锻炼，生命体征平稳的状况下拔管；术后第3天转回病房，患者心肌酶谱等指标趋于正常（表2）；术后第7天出院。

深入思索问题一：扩张性心肌病患者怎样进行术前评估？心功能评估①代谢当量（MET）：根据Duke活动指数和美国心脏协会（AHA）运动原则估计不一样活动程度代谢能量需要，以代谢当量为单位。心脏病患者非心脏手术时，若MET4，则患者耐受能力差，手术风险大；若MET≥4手术耐受性很好。该患者MET=5。

深入思索②Goldman心脏风险指数：1级，0～5分；2级，6～12分；3级，13～25分；4级，＞25分，该患者Goldman心脏风险指数为2级。③改良心脏风险指数（RCRI）：心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险：0个危险原因=0.4%；1个危险原因=0.9%；2个危险原因=6.6%；≥3个危险原因=11%。该患者危险原由于11%。

深入思索④ACC/AHA心衰分级：根据美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭协会（ACC/AHA/HFRS）心衰管理指南，该患者的ACC/AHA心衰分级为C级。⑤纽约心脏协会（NYHA）心功能分级：该患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛，NYHA心功能分级为Ⅱ级。

深入思索重要脏器评估各项指标均提醒患者心功能不良，围术期心血管不良事件发生率较高（＞11%）；肝肾功能正常；脑部CT提醒多发性腔梗；肺结节，肺功能阻塞性通气功能障碍。手术风险评估高风险手术，术