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麻黄草收购(经营)许可证申请表
行政许可申请人名称、联系方式
企业名称
企业地址
企业性质
法定代表人电话/传真邮编
收购品种收购条件收购区域经营
范围经营条件
行政许可申报事项
申报条件和理由
申报单位:初审机关:
,印章,,印章,
年月日年月日
发证机关审核情况:
,印章,
年月日
行政许可申请材料清单
序号材料名称数量备注1《麻黄草收购(经营)许可证申请表》;3份
关于企业申请颁发麻黄草收购、生产(经营)许可证的
23份
报告及当地市级经信主管部门签署的意见;
市级经信主管部门对企业收购、生产(经营)资格的报
33份
告;
当地工商行政管理部门核发的有效企业法人营业执照
43份
复印件、药品生产许可证复印件;
企业简介(包括企业基本情况和收购、生产、储存、运
5输、销售、技术人员、每年收购数量和麻黄草购销台账3份
的情况)
678910111213
申请人:
行政许可
,公章,申请人
法定代表人:委托代理人:年月日
行政许可
受理机关
承办人:年月日
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