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护理查房
---脑出血
高血压脑出血护理查房专家讲座
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查房目标
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病史汇报
23床女40岁，住院号—7374.
因“突发头昏不适伴意识不清2小时伴呕吐”09-27入院
神志浅昏迷，双瞳对光反射灵敏，左侧3.5mm右侧3.0mm。入院时BP200/106mmHg，GCS评分8分。尿失禁，呕吐数次，为胃内容物。入院20分钟后瞳孔对光反射消失，左侧5.0mm右侧4.5mm，予急诊手术。
09-27全麻下行“左颞部开颅+脑内血肿消除+去骨瓣减压术+颅内探头植入术”术后转ICU。10-02全麻下行“脑内血肿去除术”术后转ICU。
10-13由ICU转回病区，头部敷料干燥，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm.对光反射灵敏，右侧肢体偏瘫上下肢肌力0级，左侧肢体刺激后稍有反应，金属气管套管固定在位。测BP140/90mmHg.GCS评分4分。尿管引流畅，尿色淡黄，两侧臀部外侧各有约5cm×6cm湿疹。
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术前护理诊疗
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术前护理办法
绝对卧床休息，头部制动，床头抬高15-30度，保持环境平静，防止各种刺激。
给予心电监护，严密监测生命体征，神志、瞳孔改变，并做好详细统计。吸氧3L/分。建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗
患者BP200/106mmHg，遵医嘱使用硝普钠50mg+生理盐水50ml泵入，依据血压调整速度。控制血压在140/90mmHg左右。
禁食，嘱医嘱使用抑酸药品。呕吐时将患者头部偏向一侧，观察呕吐物实质、性状、量、颜色，及时统计。若呈咖啡色或解黑便，马上通知医生予止血药。
备齐抢救药品和物品，确保病人呼吸道通畅，必要时吸痰。观察病人有否有脑疝先兆如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则，及时汇报医生，必要时手术。
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术后护理诊疗
意识障碍：与脑水肿所致大脑功效受损相关
呼吸形态改变：与气管切开相关
进食模式改变：与病人意识障碍相关
躯体移动障碍:与脑出血相关
潜在并发症：上消化道出血、肺部感染、坠积性肺炎、
下肢静脉血栓
有废用综合症危险：与脑出血所致意识障碍、运动
障碍或长久卧床相关
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术后护理办法2-1
普通护理
绝对卧床休息，床头抬高15-30度。保持肢体功效位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，预防压疮形成。保持环境平静，防止各种刺激。
给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔改变，并做好详细统计。
确保病人呼吸道通畅，气管套管固定在位（气切护理q8h），定时湿化，勤吸痰。连续吸氧3L/分。
留置胃管，定时鼻饲营养丰富流质，做好口腔护理。
保持双侧臀部湿疹处皮肤干燥，定时外涂炉甘石洗剂。
建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗。
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术后护理办法2-2
潜在并发症护理
上消化道出血：呕吐时将患者头部偏向一侧，观察呕吐物实质、性状、量、颜色，及时统计。若呈咖啡色或解黑便，马上通知医生予止血药。
感染：置单人房间，限制探视，病室每日消毒。
注意保暖，保持头部敷料干燥清洁
坠积性肺炎：定时翻身拍背，注意保暖。
下肢静脉血栓：偏瘫肢体抬高，定时肢体按摩。
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气管切开患者护理常规
1、准备用物，床旁备氧气湿化瓶、吸引装置1套、气管切开护理盘敷料、剪口纱布、换药碗、镊子、一次性吸痰管、气管湿化液，必要时备抢救物品。
2、保持病室内清洁、平静、温湿度适宜，注意空气流通，防止刺激性气味。
3、预防套管脱出
气管切开固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。
预防患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当肢体约束，必要时应用镇静剂。
加强监护：床头抬高30-45度，注意观察患者头部、四肢活动度；给患者变换体位时，注意调整好呼吸机管路，以防拉出气管套管。
4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，连续气道湿化，依据病人详细情况进行调整，必要时遵医嘱行超声雾化吸入。
5、气管切开周围方纱布应每班更换1次或2次，保持清洁干燥，有污染及时更换。
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气管切开患者护理常规
6、做好口腔护理，每日口腔护理2次，保持口腔清洁。
7、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器引流袋天天更换1次长管每七天更换一次，预防交叉感染。
8、亲密观察呼吸情况，如有异常，应马上检验套管有没
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