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被害人授权委托书

授权人（以下简称“被害人”）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号码：__________

联系方式：__________

受委托人（以下简称“代理人”）：

姓名：__________

执业机构：__________

执业证号：__________

联系方式：__________

鉴于被害人因__________（案件名称）一案，为维护自身合法权益，现授权代理人代为办理如下事项：

一、授权范围

1.代为与侦查机关、检察机关、审判机关及其他相关单位进行沟通、联系，提供法律咨询，出具法律意见书；

2.代为参与案件侦查、审查起诉、审判等诉讼活动，行使被害人的诉讼权利；

3.代为提起附带民事诉讼，参加调解、和解等活动；

4.代为收发与案件相关的法律文书及其他材料；

5.代为处理与案件相关的其他法律事务。

二、授权期限

本授权委托书自双方签字之日起生效，至__________（授权期限）止。如被害人提前撤销授权，本授权委托书自动失效。

三、授权效力

1.代理人有权在授权范围内独立行使被害人的诉讼权利，所发表的意见具有法律效力；

2.代理人在授权范围内所实施的行为，视为被害人本人的行为，对被害人具有约束力；

3.代理人在授权范围内所获得的案件信息，应予以保密，不得泄露给无关人员。

四、费用承担

1.代理人办理授权事项所需的合理费用，由被害人承担；

2.代理人在办理授权事项过程中，如需支付其他额外费用，应事先征得被害人同意。

五、其他事项

1.被害人应如实向代理人提供与案件相关的证据、材料，协助代理人办理授权事项；

2.代理人应依法维护被害人的合法权益，不得滥用代理权；

3.本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

被害人（签名）：__________

日期：__________

代理人（签名）：__________

日期：__________