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东台市人民医院
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表
患者：
性别：
年龄：岁
住院号：
床号：
手术级别级
手术医师：
第一助手：
麻醉师：
巡回护士：
术前主要诊断
手术类型：急诊□择期□
手术名称
手术麻醉：
主
要
督
查
内
容
及
结
果
术
前
准
备
情
况
全胸片或胸部ＣＴ
已完成□
未完成□
心电图
已完成□
未完成□
血型
已完成□
未完成□
其它必备化验检查
已完成□
未完成□未全部完成□
术前小结
已完成□
未完成□有缺陷□
术前讨论
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
手术知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□
输血知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
手术部位标识
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
首发时间≦30分钟
是□
否□超时约分钟
预防性使用抗菌药
是□
否□有缺陷□不需要□
麻醉知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
上级医师审签病历
已完成□
未完成□有缺陷□
安全
核查
麻醉实施前
已完成□
未完成□有缺陷□
手术开始前
已完成□
未完成□有缺陷□
患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
风险
评估
麻醉实施前
已完成□
未完成□有缺陷□
手术开始前
已完成□
未完成□有缺陷□
患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
在岗
情况
麻醉医师
在岗□
不在岗□部分时间不在岗□
巡回护士
在岗□
不在岗□部分时间不在岗□
上述
督查
主要
存在
问题
病历
检查
主要
存在
问题
督查日期：督查人：
注：请相关人员及手术科室全科医师对存在问题进行原因分析并提出改进措施（填在反页），1周内由手术组医师携带病历和本表至医务科复查，否则该病历视同重度缺陷病历。
原
因
分
析
及
整
改
措
施
原因分析：
2、整改措施：
参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避免其他人发生类似缺陷）：
科主任签名：年月日
整
改
后
复
查
结
果
已整改□、部分整改□、未整改□
管理建议：
医务科：年月日
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