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肾小球肾炎及肾病综合征的区别
病例简介
患者男性，35岁，主因“双下肢水肿1月”于门诊就医，查血压：150/100mmHg，化验检查示尿常规BLD2+，PRO3+，肾功能肌酐132μmol/l，白蛋白31g/L。
问题
患者可能的诊断是什么？如何进行鉴别诊断？
思考
该患者的诊断是“肾小球肾炎”还是“肾病综合征”呢？如何进行鉴别诊断？
在回答这个问题之前，首先要了解肾小球肾炎与肾病综合征的区别（表1）。
表1肾小球肾炎与肾病综合征的区别
肾小球肾炎与肾病综合征的分类
肾小球肾炎分类[2]：
肾病综合征分类[3]：
肾病综合征的临床表现，主要包括以下几个方面。
1大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）
大量蛋白尿是最主要的临床表现，也是肾病综合征最基本的病理生理机制，早期一般不易发现，往往发展到水肿，患者才去就诊。也有部分患者可表现为尿中泡沫增多，高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白可加重尿蛋白的症状。
2低蛋白血症（血浆白蛋白降至30g/L）
NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症[4]。
此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
3水肿
NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。
近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。
4高脂血症
NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和(或)高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症：主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症：主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。5?NS常见并发症①感染；②血栓及栓塞并发症；③急性肾衰竭；④蛋白质及脂肪代谢紊乱。
根据病因的不同，肾病综合征可做以下分类：
肾病综合征与肾小球肾炎的关系
注：1代表未达到肾病综合征水平的肾小球肾炎；2代表达到肾病综合征水平肾小球肾炎；0代表非肾炎导致的肾病综合征
关于两类疾病，
还有这些问题你必须了解
在对上述疾病进行分类后，徐教授又提出了几个问题，让大家思考。
1.肾小球肾炎和肾炎综合征一样吗？
①肾小球肾炎是指有免疫因素导致的肾小球的“炎”性疾病，某些肾小球肾炎类型如微小病变、膜性肾病通常仅表现为肾病综合征而非肾炎综合征。
②肾炎综合征是指血尿、蛋白尿、高血压、水肿为表现的一组综合征，有时亦可以见到肌酐升高、少尿等，一般而言肾炎综合征以血尿为主要表现，高血压，水肿可以不明显。常见于急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎等。
③符合肾炎综合征的不一定是肾小球肾炎，如薄基底膜肾病，Alport综合征都以血尿为主，高血压肾损害和糖尿病肾病有时也会有镜下血尿，临床表现符合肾炎综合征，但它们都不是真正的肾小球肾炎。
▌2.肾小球肾炎和间质性肾炎怎么区别？
间质性肾炎定义：又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。
急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，一般为少量小分子蛋白尿，尿蛋白定量多在0.5-1.5克/24小时，极少2.0克/24小时；尿沉渣检查可有镜下血尿、白细胞及管型尿，偶可见嗜酸细胞。
肾小管功能异常根据累及小管的部位及程度不同而表现不同，可有肾性糖尿、肾小管酸中毒、低渗尿、范可尼综合征等。
▌3.什么是生理性蛋白尿？
生理性蛋白尿是指由于机体内、外环境各种因素引起机体生理反应性增多所产生的尿蛋白，尿蛋白定性试验一般不超过+，定量0.5g/24h。生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后，精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等，都可能出现暂性的蛋白尿。包括以下2种：
①功能性蛋白尿：指机体剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等生理状态时，引起肾血管痉挛或充血等暂时性功能性的改变，而使肾小球毛细血管壁的通透性增高，导致暂时性、轻度的蛋白尿。
②体位性蛋白尿：称为直立性蛋白尿，是指由于直立体位，使前突的脊柱压迫肾静脉，或因直立过久肾脏下移造成肾静脉扭曲继而肾静脉淤血受阻所引起的蛋白尿。
▌4.肾病综合征水平蛋白尿就
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