《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》图文整理.docx

《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》图文整理

心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征（CCS）是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。

本文依据最新发布的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，整理了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理，帮助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。

1、CCS的定义

ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型：

2、CCS的诊断

CCS患者初始诊断一般在门诊进行，首先通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS；通过验前概率评估CCS可能性；再进行辅助检查，根据CCS概率的高低决定检查项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS，应积极进行其他检查或考虑危险因素控制；确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。

根据以上检查和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。

CCS诊断流程如下图：

3、CCS患者的管理

一、药物治疗

CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防主要不良心血管事件（MACE）及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮-系统阻滞剂、硝酸酯、钙通道阻滞剂等药物。

（一）预防MACE及改善远期预后

1.抗血小板药物

抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化酶-1（COX-1）抑制剂、P2Y12受体抑制剂长期治疗，PCI患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。

（1）COX-1抑制剂

①阿司匹林：在二级预防中的应用仍有获益，可减少MACE，但其相较P2Y12受体抑制剂有更高的脑出血和胃肠道出血风险。

②吲哚布芬：吲哚布芬停药后24h即可恢复血小板功能，出血风险较低，即使发生出血也较易控制。

（2）P2Y12受体抑制剂

①氯吡格雷：DAPT后长期单药治疗的CCS患者既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明以氯吡格雷为代表的P2Y12受体抑制剂优于阿司匹林。

②氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂：可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。且其与单药联合生物等效，不良反应更少，依从性更高。

③替格瑞洛：可与阿司匹林联用，可降低出血风险，疗效更优。

2.抗凝药物

行PCI的CCS患者若需抗凝治疗，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。

口服抗凝药（优选NOAC）加P2Y12受体抑制剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗栓方案，可在1周~1个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月。

3.缺血/出血风险分层评估

高出血风险患者远期死亡率和治疗费用增加，故亦需关注出血。常用的缺血风险评分有：GRACE、TIMI、SYNTAX、SYNTAXⅡ、OPT-CAD、PRUSUIT、PARIS、DAPT；常用的出血风险评分有CRUSADE、ACUITY、PARIS、ARC-HBR、PRECISE-DAPT、HAS-BLED。

在临床实践中，我们不仅要根据相关评分判断缺血/出血风险，同时还应该重视高缺血和高出血风险患者的临床特征。

指南中分分类、评估和治疗策略如下图：

CCS的抗血小板治疗推荐如下图：

CCS患者抗栓治疗流程如下图：

4.降脂药物

CCS患者降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的靶目标为1.8mmol/L且较基线降低幅度50%，即血脂双达标。

对于评估为超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的CCS，其LDL-C靶目标为1.4mmol/L且较基线降低幅度50%。

需强调的是，LDL-C较基线降低幅度50%是动脉粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE风险。

（1）他汀类药物

可显著降低ASCVD患者的MACE风险。目前国内临床使用的他汀类药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。

（2）胆固醇吸收抑制剂

依折麦布、海博麦布可在他汀类药物基础上进一步降低LDL-C18%~20%。

（3）他汀/胆固醇吸收抑制剂固定剂量复方制剂

中等强度他汀的复方制剂可避免高强度他汀不良反应，减少患者“药片负担”。

（4）PCSK9抑制剂

可显著降低LDL-C水平达50%~70%，甘油三酯水平降低26%。全球范围内获批上市的PCSK9抑制