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急诊氧疗专家共识
氧气治疗(氧疗)是急诊常用的治疗手段之一,合理氧疗能使患者获益,而不恰当的氧疗,非但不能使患者获益甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范,且仍存在众多误区。急诊常见急危重症,如急性心肌梗死[1]、慢性阻塞性肺病(COPD)[2]、失血性休克[3]等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗,目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益[4]。因此亟需制定氧疗共识,规范氧疗行为。
本共识总结目前已有证据,结合我国急诊氧疗特点,提出氧疗处方、降阶梯和目标导向原则。必须注意氧疗仅为改善患者缺氧的支持手段,临床仍应密切关注患者原发疾病的诊治。
1、专用术语与定义
氧气治疗(氧疗):使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。
低氧血症:指血液中的动脉血氧分压(PaO2)降低。大多数的学者将标准大气压下PaO2<60mmHg、经皮血氧饱和度(SpO2)<90%,作为低氧血症的标准[5,6]。
缺氧:指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。氧疗可以在某种程度上改善缺氧,但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。缺氧按照其原因可分为4类:低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。
低流量装置:装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速,吸气时有外源性空气补充。
高流量装置:装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速,吸气时没有外源性空气补充。
储氧系统:储氧系统可将氧气储存在储气囊中,吸气时可无外源性气体补充,但若储气囊未能储存足够氧气,吸气时将增加吸气负荷。
2、氧疗的基本原则
2.1氧疗的处方原则
氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用,开具氧疗处方或医嘱。
2.2氧疗的降阶梯原则
对于病因未明的严重低氧血症患者,应贯彻降阶梯原则,根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。
2.3氧疗的目标导向原则
根据不同疾病选择合理的氧疗目标。有CO2潴留风险的患者,SpO2推荐目标为
88%~93%,对于无CO2潴留风险的患者SpO2推荐目标为94%~98%。
3、氧疗的临床实施
3.1保证患者生命安全前提下评估患者是否需要氧疗
接诊患者后,首先判断患者是否为崩溃气道。崩溃气道患者无法保证基本的通气和氧合,参照《急诊气道管理共识》处理[7]。
对于非崩溃气道的患者,氧疗应当以纠正患者的低氧血症为目的,需要在氧疗开始前了解患者血氧饱和度情况,采用脉搏氧饱和度(SpO2)或动脉血氧饱和度(SaO2)进行监测。不推荐给予无低氧血症的患者氧疗,任何情况下的氧疗均需同时记录吸氧浓度。
3.2使用ESCAPE工具设定氧疗目标,根据病情危重程度选择合适的氧疗工具
健康成人SpO2的正常范围为96%~98%[5]。吸入高浓度氧可抑制肺血管收缩[8-9],导致吸收性肺不张及肺泡通气量下降。
慢性CO2潴留患者吸入高浓度氧可加重病情[10-11],因此,推荐使用筛查CO2潴留的“ESCAPE”工具,根据是否存在CO2潴留的高危因素制定不同的氧疗目标。
对于存在CO2潴留高危因素的患者推荐氧合目标为SpO2:88%~93%[12-14]。而无CO2潴留高危因素的患者,推荐其SpO2目标为94%~98%。
根据患者病情危重程度(图1)选择面罩或鼻导管给予氧疗(危:患者SpO2<80%;重:88%>SpO2>80%)可根据病情选择高浓度或低浓度氧疗工具。
图1氧解离曲线。
当氧饱和度低于80%,氧分压将呈线性下降,当氧饱和度高于88%,氧饱和度随氧分压变化将趋于平坦,因此将SpO280%与88%作为判断病情的标准(海平面,1个大气压水平下)
CO2潴留危险因素评估ESCAPE原则
E:BronchiEctasia支气管扩张S:Spinaldisease脊柱畸形或截瘫C:Chestdisease胸壁疾病A:Airwayobstructeddiseas,气道阻塞性疾病(COPD、哮喘、肺纤维化)P:Paralysis瘫痪(神经肌肉接头疾病,药物过量)E:Elevatedbodyweight体质量增加,肥胖
3.3动态评估
氧疗开始后应当每5~10min评估患者SpO2变化情况,若SpO2未能上升至目标范围,应当积极寻找原因并行血气分析检查全面评估患者情况。若SpO2上升至目标范围内,存在ESCAPE高危因素应当在30~60min内复查血气了解血CO2水平,若不存在ESCAPE高危因素,且临床情况稳定则无需复查血气。
3.4氧疗的维持与撤离
稳定的恢复期患者,SpO2稳定于目标区间高限一段时间后(通常4~8h)可逐渐降低吸入氧气浓度。若心率、呼吸频率、SpO2稳定,可酌情复查血气,逐渐降低吸入氧浓度直至停止氧疗。终止氧疗后,吸入空气时的SpO2应当至少监测5min。
若SpO2仍处于目标范围内,可随后每1h评
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