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重症精神病个案管理档案
重症精神病个案管理档案
健康档案号：口口口-口口口口
口
姓名：
性别：男女
身份证号码：
现住址：
监护人：
联系电话：
责任医师：李波
黄河卫生院基本公共卫生服务办公室
患者签字：个案管理员签字：李波
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□-□□□□□
监护人与患
姓名者关
监护人监护
住址人电
辖区村（居）委
会联系人、电话
知情同1同意参加管理0不同意参加管理
意口
初次发年月
既往主1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒
要症状无常5行为怪异6兴奋话多7伤
既1未治2间断门诊治疗3连续
往门诊治疗
门
治□
诊
疗首次抗精神病药治疗时间
情年月日
况住曾住精神专科医院/综合医院精神专
目前诊诊断确诊医院
最近一1痊愈2好转3无变化4
次加重
患病对1轻度滋事次2肇事
家庭次3肇祸次
关锁情1无关锁2关锁3关锁已解除
经济状1贫困，在当地贫困线标准以下2
专科医
生的意
见（如果
填表日年医生
期月日签字
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□□□□
随访日
年月日
期
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