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科室工作评价与考核结果存在问题
基础管理：
平均得分总体较3月份有所增加，临床考核单元4月平均分较3月份平均分高出1.2分，医技考核单元高出1.45分，低于平均分的科室为(肿1、肿3、外科、妇产科、病理、特诊科)
主要存在问题：
科周会未传达医院行政例会内容(肿1、肿3、外科、妇产科)；部分科室传达了，但科室人员回答不出来（4）
科室物品设备管理存在很多问题，物品登记不全，有些科室设备借出未履行手续，科室设备灰尘较多
部分科室无宣传稿件（妇产科、超声科）
医保专项：
得分总体较3月份有所下降，平均下降1.6分（除了3、外科、康复、国医堂）其他科室都不同程度下降
主要存在问题；
医保自费药品未“签订知情同意书”
“新农合”、“市居民医保”、“省职工医保”，“市职工医保”次均费用增长超过了20%。
院感专项：得分总体较3月份都有所增加（除外肿瘤三病区和特诊科）但存在问题仍不少。
一次性无菌物品物品使用不符合规范，一次性棉签（50支装）打开未注明开启时间。
2、无菌观念意识不强，配药用无菌药液0.9%NaCl250ml打开超使用时间仍在使用（介入室），备用的吸引瓶过期未处理
3、物品消毒不符合规范（消毒物品未完全浸泡在消毒液里止血带过多）
4、消毒液使用管理不符合要求，消毒液过期使用、浓度配置不符合要求（有些过高、有些过低）、未监测消毒液浓度，无消毒液浓度监测登记本（介入室）
5、紫外线灯消毒未规范登记（676小时→477小时）
6、医疗废物未分类放置（损伤性废物桶有医用棉签）（损伤性、感染性、病理性、药物性、化学性
7、未建议建立消毒液进货检查验收制度及建立台帐
8、月份院感培训未到50%到会率
9、有院感病例报告卡迟报
10、重点部门环境、设备不符合要求，换药室地面有少许污渍、百级
层流手术室墙壁有裂缝、洗手池上肥皂盒内有霉斑、治疗设备有污渍（口腔科）
护理质量控制：
平均得分总体较3月份有所增加，临床考核单元4月平均分较3月份平均分增加1.5分，医技考核单元高出2.0分，低于平均分的科室为(肿4、妇产科、康复病区)
A、护士长管理方面：
1、护士长手册及科室其他管理手册记录不规范、或缺记录
2、部分科室业务学习、教学查房、参加人员较少。
B、护理安全方面：
1、巡视不到位，部分患者输液速度快；
2、新护士对输血三查八对内容掌握不全；
3、大输液卡皮试漏登记；
4、有些科室存在患者未佩戴腕带；
5、防跌倒登记本没有有患者或家属签字；
6、科室药品管理存在问题：有些科室备用药基数没按相关要求登记；有些科室备用药品实际数量与基数不一致，有些科室备用药拆零后未标识效期（产科米索）。有些治疗室药物混放；有些科室冰箱药品未分类放置。
7、装无菌物品的容器很多灰尘；
8、吸引器没干燥保存；
9、备用氧气湿化瓶未定期消毒；
10、科室应急灯未处于应急状态。
11、护士对急救药品知识不熟悉
C、护理文书方面：
1、护理记录（抗生素皮试）日期填写错误；
2、无证护士书写的护理记录无上级老师签名
3、医嘱方面存在问题，部分临时医嘱出院无执行人、核对人签名；部分长期医嘱无核对人签名。
4、住院患者护理记录单转页无日期
5、无测血压医嘱体温单记录血压
7、护理记录缺、漏项、内容不完整。
8、护理记录单内容与实际不符或不符合逻辑
D.其它方面：
责任制整体护理满意度调查满意率≦95；
2、有一例导尿管脱落事
3、有一例患者因收费不合理导致的投诉到物价部门事件
医疗质量控制：
平均得分总体较3月份有所增加，临床考核单元4月平均分较3月份平均分高出2.1分，医技考核单元高出1.6分，低于平均分的科室为(肿1、妇产科、康复病区、特诊科、社区公卫部)
（一）岗位职责：交班记录书写不规范，有些科室无治疗组交班，有漏交班，交班记录新入、病重病人无标识，交班本书写过于简单，交班记录不全;交班本明显涂改。
（二）核心制度执行：危重病人无危重病程记录，部分危重病人科内未进行讨论，危重疑难、术前讨论记录书写不规范，危急值漏登记，或无危急值处理病程记录。
(三）在院病存在问题
1、重要阳性体征病程无记录
2、异常化验结果病程无记录
3、重要医嘱改动病程无记录
4、上级医生医师未及时修改病历签名及日期
5、非患者本人签字无授权委托书、授权委托书与签字非同一人（自费药品）
6、术前小结无上级医师签字，
7、手术知情同意书无上级医师签字、化疗知情同意书无患者签名
8、放疗病程录无记录；
9、不按书写规范修改病历（医嘱涂改）
10、入院48小时上级医师未签入院诊断
11、病历记录内容前后矛盾手术记录麻醉方式为“局麻”，术后记录写成“全麻”；
12、医患沟通做得不够
13、风险意识不强，病情评估不足
（四）出院病历存在问题
丙级病历1份，输血未签知情同意书（肿瘤一病区）
主
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