医疗安全（不良）事件报告制度.pptVIP

18、伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件19、病人不满：病人或家属对工作人员不满20、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。21、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件22、针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等23、医疗器械事件：内固定断裂，松动不良事件的具体内容24、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。不良事件的具体内容25、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。26、其它事件：非上列之异常事件五、事件上报（一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。1、书面报告不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；部分事件须填特定的报表。2、紧急电话报告不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况下使用。3、网络报告系统升级改造中医疗安全（不良）

事件报告制度评审标准与要点目录一、目的与意义二、定义和等级划分三、报告原则四、报告内容五、事件上报六、职责七、奖罚一、目的与意义1、规范医疗安全（不良）事件的主动报告行为；2、对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；3、通过对获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免相关事件的再次发生。二、定义和等级划分是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件Ⅰ级事件（警训事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（临界错误事件）不良事件分级警训事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件未造成后果事件Ⅲ级事件临界错误事件Ⅳ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。由于及时发现错误，但未形成事实。不良事件分级三、报告原则Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。保密性非处罚性自愿性公开性Ⅲ、Ⅳ级事件医疗安全（不良）事件报告原则1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。四、报告内容1、报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。2、报告事件类别（如医疗、药品、器械、输血治疗、护理、跌倒、手术、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。3、事件发生后立即采取的处理措施。4、上报相关部门立即处置。事件分类按部门分类：医疗安全（不良）事件护理安全（不良）事件药品安全（不良）事件感染相关安全（不良）事件器械、设备安全（不良）事件血液管理不良事件检查检验不良事件设施安全（不良）事件服务