居家与社区医疗相结合的服务告知书、服务协议书模板.pdfVIP

DBXX/TXXXX—XXXX

附录A

（规范性附录）

居家与社区医疗相结合服务流程图

服务对象提出申请

进行老年人身体综合评估

符合服务条件不符合服务条件

不签订服务协议

签订居家医疗

并说明原因

上门服务协议

服务人员上门提供

预约居家服务

服务评价

服务结束，及时回访

资料保存、归档

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附录B

（规范性附录）

居家与社区医疗相结合的服务告知书

尊敬的:身份证号码:

您好!欢迎您选择本社区与居家医疗相结合的服务机构提供的居家医疗服务。本着相互尊重

的原则，现将有关事项告知如下:

一、服务对象

社区与居家医疗服务对象是有医疗结合服务需求的居家养老和社区养老的老年人，重点是失

能（含失智，下同）、慢性病、高龄、残疾、疾病康复或终末期，出院后仍需医疗服务的老年

人。

服务项目为适宜在居家环境中开展的护理服务，包括基础护理、助医服务、保健康复服务、

中医管理服务、慢性病监测服务等，提供的服务以安全有效为原则。

二、服务申请

1.服务对象或其监护人向提供社区与居家医疗相结合的服务机构提出居家医疗护理服务申

请。

2.对满足条件的服务对象，应告知服务对象或监护人居家医疗的局限性、有关医疗风险及老

年人和家属需要注意的事项。

3.双方签订《居家与社区医疗相结合的服务协议书》。

三、服务内容及时间

1.服务内容:按居家与社区医疗相结合的服务计划进行提供。

2.服务时间:年月日-年月日

四、服务告知

1.告知日常的注意事项以及受病情变化所带来的居家医疗局限性。服务对象(或法定监护人)

尽力配合服务人员。

2.告知因服务地点和设备的局限性，居家医疗服务可能存在的潜在风险。如发生难以防范的

意外事件，服务对象(或法定监护人)应予理解，并承担相应的抢救及后续治疗费用。

3.告知有关收费项目及费用标准。

五、服务对象(或法定监护人)的义务

1.提供的服务对象资料情况属实。

2.通讯方式确保准确畅通。

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3.配合居家医疗服务人员对服务对象开展治疗。

4.按收费标准支付费用，收费标准按医保部门相关规定执行。

5.病情不适宜在家治疗时应遵照服务人员要求及时转诊。

6.特殊治疗护理过程中，或生活不能自理的服务对象在服务人员开展医疗护理服务时，必须

由具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护服务对象。

六、结案手续

1.服务对象符合结案条件时，由服务对象(或法定监护人)提出申请，居家医疗服务人员按规

定办理结案手续。

2.有关收费项目及费用，服务对象(或法定监护人)应按服务机构规定要求及时支付。

七、医疗安全

1.须告